📁 آخر الأخبار

سياسة الإبلاغ عن الحوادث

 🖨️ طباعة السياسة


Incident Reporting Policy - سلامة المرضى والعاملين

الرمزIPC-IRP-001
الإصدار1.0
تاريخ الإصدار2024-01-01
تاريخ المراجعة2025-01-01
الجهة المصدرةقسم الجودة وسلامة المرضى + مكافحة العدوى

🎯1. الهدف

إنشاء نظام فعال وآمن للإبلاغ عن الحوادث المتعلقة بالعدوى ومكافحتها، بهدف التعرف المبكر على المخاطر والثغرات، ومنع تكرار الحوادث المشابهة، وتحسين جودة الرعاية الصحية، وخلق ثقافة الإفصاح والتعلم من الأخطاء. يُعد الإبلاغ ركيزة أساسية لنظام الجودة.

📍2. نطاق التطبيق

تنطبق هذه السياسة على:

  • جميع العاملين الصحيين (أطباء، تمريض، فنيين)
  • العاملين الإداريين والدعم
  • المتطوعين والطلاب
  • المتعاقدين والزوار
  • جميع أنواع الحوادث المتعلقة بالعدوى

📖3. التعريفات

المصطلحالتعريف
الحادث (Incident)أي حدث غير مقصود أو غير متوقع أدى أو قد يؤدي لضرر
الحادث الخطير (Sentinel Event)حادث أدى إلى وفاة أو ضرر جسيم غير متوقع
الخطر القريب (Near Miss)حدث كان قد يؤدي لحادث لكن تم تجنبه
العدوى المكتسبة (HAI)عدوى لم تكن موجودة عند دخول المريض
التعرض للدم (BBE)وخز إبرة أو رش دم على الأغشية المخاطية
التحليل الجذري (RCA)Root Cause Analysis - تحليل أسباب الحادث الأساسية

🚨4. أنواع الحوادث المشمولة

4.1 حوادث العاملينالسلامة المهنية
  • وخز إبرة أو أداة حادة (Needlestick)
  • رش سوائل الجسم على العينين أو الجلد
  • التعرض للسل أو الهيباتيت
  • عدم توفر معدات الوقاية الشخصية (PPE)
4.2 حوادث المرضىسلامة المرضى
  • العدوى المكتسبة من المنشأة (HAI)
  • عدوى المجموعة (Outbreak)
  • خطأ في إعطاء المضادات الحيوية
  • فشل في عزل مريض معدي
4.3 حوادث البيئة والمعداتالبيئة
  • عطل في جهاز التعقيم
  • تسرب نفايات طبية
  • عدم صلاحية محاليل التعقيم
  • تلوث مائي أو هوائي
4.4 حوادث الأدوية والمختبرالمختبر
  • خطأ في صرف أو إعطاء دواء
  • تلوث عينات المختبر
  • فقدان عينات معدية
  • خطأ في نتيجة مختبري

⚠️5. تصنيف خطورة الحوادث

المستوىالتعريفالأمثلةوقت الإبلاغ
1 - بسيطلا ضرر للمريض أو العاملNear miss، عدم توفر صابون24 ساعة
2 - متوسطضرر بسيط، علاج بسيط مطلوبوخز إبرة، عدوى بسيطة4 ساعات
3 - خطيرضرر جسيم، إقامة مطولة، جراحةعدوى خطيرة، BBE من مريض مصابفوراً
4 - كارثيوفاة أو ضرر دائموفاة بسبب عدوى، تفشي وبائيفوراً

📝6. آلية الإبلاغ

6.1 طرق الإبلاغ

الطريقةالاستخدامالتفاصيل
نظام إلكترونيجميع الحوادثتطبيق/موقع داخلي، متاح 24/7
هاتف ساخنالحوادث الخطيرةرقم مخصص، يعمل 24 ساعة
استمارة ورقيةالحوادث البسيطةمتوفرة في جميع الأقسام
إبلاغ شفهيالطوارئمتبوع بإبلاغ كتابي خلال ساعة

6.2 خطوات الإبلاغ

↓ الخطوة 1: ضمان سلامة المريض/العامل فوراً
↓ الخطوة 2: الإبلاغ الفوري للرئيس المباشر
↓ الخطوة 3: ملء استمارة الحادث (إلكترونية أو ورقية)
↓ الخطوة 4: إبلاغ قسم مكافحة العدوى (للحوادث ذات الصلة)
↓ الخطوة 5: إبلاغ الجودة (للحوادث الخطيرة)
↓ الخطوة 6: الحفاظ على الأدلة والمكان كما هو
↓ الخطوة 7: عدم اللوم أو المحاسبة الفورية

6.3 محتوى بلاغ الحادث

  • التاريخ والوقت: متى حدث الحادث؟
  • المكان: أين حدث؟
  • الشخص المتضرر: من تأثر؟
  • وصف الحادث: ماذا حدث بالتفصيل؟
  • الإجراءات المتخذة: ما الذي تم فعله؟
  • الشهود: من شاهد الحادث؟
  • الأدوات/المعدات المعنية: ما الذي تسبب في الحادث؟

🚑7. الاستجابة للحادث

7.1 الاستجابة الفورية (0-4 ساعات)

نوع الحادثالإجراء الفوريالمسؤول
وخز إبرةغسل الجرح، تقييم المريض، PEPالممرضة/الطبيب
عدوى مكتسبةعزل المريض، زراعات، إبلاغمكافحة العدوى
تسرب نفاياتعزل المنطقة، تطهير، PPEعمال النظافة
عطل تعقيمإيقاف الجهاز، إعادة تعقيمCSSD

7.2 التحقيق الأولي (24-48 ساعة)

  • جمع المعلومات من جميع الأطراف
  • مراجعة السجلات الطبية
  • فحص المعدات/الأدوية المعنية
  • تحديد إذا كان الحادث متوقعاً أم لا

7.3 التحليل الجذري RCA (5-30 يوم)

↓ الخطوة 1: تشكيل فريق التحقيق (متعدد التخصصات)
↓ الخطوة 2: رسم خط زمني للحادث
↓ الخطوة 3: تحديد الأسباب المباشرة
↓ الخطوة 4: تحديد الأسباب الجذرية (باستخدام 5 Whys أو Fishbone)
↓ الخطوة 5: وضع خطة عمل للتحسين
↓ الخطوة 6: متابعة التنفيذ

💬8. الإفصاح للمرضى (Disclosure)

8.1 مبادئ الإفصاح

  • الصدق: لا إخفاء أو تزييف للحقائق
  • السرعة: في الوقت المناسب
  • التعاطف: الاعتراف بالأثر على المريض
  • الدعم: تقديم المساعدة والمتابعة

8.2 من يفصح؟

الطبيب المعالج (يفضل) أو رئيس القسم، بحضور ممثل الجودة/القانوني

8.3 ما يقال؟

  • الاعتذار عن الحادث (Sorry it happened)
  • شرح ما حدث ببساطة
  • الإجراءات المتخذة
  • خطة المتابعة
  • عدم تحميل المسؤولية للآخرين

8.4 التوثيق

  • تسجيل المحادثة في الملف الطبي
  • توقيع المريض/الولي على استلام المعلومة
  • نسخة للجودة

🛡️9. حماية المبلغ (Whistleblower Protection)

9.1 الضمانات
  • سرية الهوية:إمكانية الإبلاغ مجهول الهوية
  • عدم الانتقام:منع أي إجراء تعسفي ضد المبلغ
  • الشكر والتقدير:تكريم المبلغين عن Near Miss
9.2 العقوبات على عدم الإبلاغ
  • التحقيق الإداري
  • الإنذار الكتابي
  • التأثير على التقييم السنوي
  • الإحالة للجهات التنظيمية في الحالات الخطيرة

📊10. تحليل البيانات والتعلم

10.1 تجميع البيانات

  • قاعدة بيانات مركزية لجميع الحوادث
  • تصنيف حسب النوع، القسم، الوقت، الخطورة
  • ربط الحوادث بالمؤشرات (KPIs)

10.2 التحليل الدوري

الفترةالنشاط
شهريتقرير لجنة الجودة
ربع سنويتحليل الاتجاهات والأنماط
سنويتقرير شامل للإدارة

10.3 مشاركة الدروس المستفادة

  • نشرة أسبوعية (Learning from Incidents)
  • اجتماعات الأقسام
  • تدريبات بناءً على الحوادث
  • تحديث السياسات والإجراءات

👥11. المسؤوليات

الدورالمسؤولية
العاملالإبلاغ الفوري، تعبئة الاستمارة، المشاركة في التحقيق
الرئيس المباشرالاستجابة الأولية، دعم العامل، التحقيق الأولي
مكافحة العدوىتقييم الحوادث المعدية، التوصية بالإجراءات، المتابعة
الجودةتجميع البيانات، التحليل، RCA، التقارير
الإدارة الطبيةالإفصاح للمرضى، القرارات الاستراتيجية، التواصل الخارجي
الشؤون القانونيةالتقييم القانوني، حماية المنشأة، التوثيق

🎓12. التدريب والتوعية

  • عند التعيين: أهمية الإبلاغ عن الحوادث (1 ساعة)، كيفية ملء استمارة الحادث (30 دقيقة)، محاكاة لحادث وخز إبرة (30 دقيقة)
  • تجديد سنوي إلزامي
  • ورش عمل ربع سنوية (Learning from Incidents)
  • تدريب على RCA للرؤساء

📈13. المؤشرات والأهداف

المؤشرالهدفطريقة القياس
معدل الإبلاغ عن الحوادثزيادة 20% سنوياًعدد البلاغات/1000 سرير
نسبة الإبلاغ عن Near Miss≥ 30% من إجمالي البلاغاتتحليل البيانات
وقت الاستجابة للحوادث الخطيرة< 1 ساعةسجل الاستجابة
نسبة إكمال RCA في الوقت المحدد≥ 90%متابعة الجودة
رضا العاملين عن نظام الإبلاغ≥ 80%استبيان سنوي

📚14. المراجع والمصادر

📎15. الاستمارات المرفقة

  • الملحق أ: استمارة إبلاغ عن حادث (إلكترونية/ورقية)
  • الملحق ب: نموذج تحليل جذري (RCA Template)
  • الملحق ج: نموذج إفصاح للمريض
  • الملحق د: قائمة تحقق استجابة وخز الإبرة
  • الملحق هـ: تقرير شهري لحوادث العدوى
  • الملحق و: نموذج متابعة إجراءات التحسين

✍️التوقيعات

الصفةالاسمالتوقيعالتاريخ
مدير قسم الجودة
مدير قسم مكافحة العدوى
المدير الطبي
مدير الشؤون القانونية
💡 رسالة جوهرية:

الإبلاغ عن الحادث ليس عقاباً، بل فرصة للتعلم والتحسين.

صمتك قد يكلف حياة.

رقم النسخة: الأصلية | تاريخ الطباعة: ٢٦‏/٣‏/٢٠٢٦

تعليقات