Incident Reporting Policy — سياسة الإبلاغ عن الحوادث وسلامة المرضى والعاملين
| رمز الوثيقة | IPC-IRP-001 | رقم الإصدار | 1.0 |
| تاريخ الاعتماد | 2024-01-01 | تاريخ المراجعة القادمة | 2026-08-01 |
| الجهة المصدرة | إدارة الجودة وسلامة المرضى بالتعاون مع قسم مكافحة العدوى والسلامة المهنية | ||
🎯 1. الهدف من السياسة
إنشاء نظام مؤسسي موحد، آمن، وغير عقابي للإبلاغ عن الحوادث العارضة والأخطاء الطبية وحوادث العدوى والسلامة المهنية، بهدف الكشف المبكر عن الثغرات النظامية، ومنع تكرار الأحداث الضارة، وحماية المرضى والكوادر الصحية، وترسيخ ثقافة الإفصاح والتعلم المؤسسي المستمر بما يتوافق مع معايير الاعتماد الوطنية والدولية (CBAHI / JCI).
📍 2. نطاق التطبيق
تسري أحكام هذه السياسة بصورة إلزامية على كافة مرافق وأقسام المنشأة الصحية، وتشمل:
- جميع الممارسين الصحيين (أطباء، تمريض، صيادلة، وفنيين).
- الكادر الإداري، موظفي الخدمات المساندة، وفرق الصيانة والتشغيل.
- المتدربين، الأطباء المقيمين، وطلاب الكليات الصحية.
- شركات الخدمات المتعاقدة (النظافة، التغذية، الحراسات الأمنية).
- جميع الحوادث والأحداث الضارة وشبه الأخطاء التي تقع للمرضى، الزوار، أو العاملين.
📖 3. التعريفات والمصطلحات المعتمدة
| المصطلح | التعريف الإجرائي المعتمد |
|---|---|
| الحادث العارض (Incident) | أي واقعة غير متوقعة أو غير مقصودة حدثت أثناء تقديم الرعاية وأدت أو كادت تؤدي إلى ضرر. |
| الحدث الجسيم (Sentinel Event) | حادث غير متوقع أدى إلى وفاة أو أذى نفسي/جسدي جسيم دائم غير مرتبط بالتاريخ الطبيعي لمرض المريض. |
| الوشيك الوقوع (Near Miss) | خطأ أو ظرف كاد أن يصيب المريض أو العامل بضرر، ولكن تم اكتشافه أو تداركه قبل وصوله. |
| العدوى المكتسبة (HAI) | عدوى يصاب بها المريض أثناء تلقيه الرعاية ولم تكن موجودة أو في فترة حضانتها وقت الدخول (تظهر غالباً بعد 48 ساعة). |
| التعرض المهني للدم (BBE) | تعرض الممارس لوخز إبرة ملوثة، جرح بأداة حادة، أو تناثر الدم وسوائل الجسم على الأغشية المخاطية أو الجلد غير السليم. |
| تحليل الأسباب الجذرية (RCA) | منهجية تحليلية منظمة واسترجاعية لتحديد العوامل النظامية الكامنة وراء وقوع الحادث لمنع تكراره. |
🚨 4. تصنيف الحوادث المشمولة بالإبلاغ
4.1 حوادث العاملين والسلامة المهنية
- وخز الإبر والإصابات بالأدوات الحادة (Needlestick Injury).
- تناثر سوائل الجسم على العينين أو الأغشية المخاطية.
- التعرض للأمراض المعدية المحمولة جواً (مثل السل النشط).
- الانزلاق والسقوط أو الاعتداء اللفظي/الجسدي أثناء العمل.
4.2 حوادث المرضى وسلامة الرعاية
- سقوط المريض في الغرفة أو الأقسام السريرية.
- حالات تفشي العدوى المرتبطة بالمنشأة (Outbreak).
- تقرحات الفراش المكتسبة بعد الدخول (Pressure Ulcers).
- فشل تطبيق بروتوكولات العزل لمريض مصاب بمرض معدٍ.
4.3 حوادث البيئة والمعدات الطبية
- تعطل أو فشل دورة أجهزة التعقيم المركزي (Autoclave).
- تسرب أو انسكاب المواد الكيميائية والنفايات الطبية الخطرة.
- انقطاع التيار الكهربائي الطارئ أو إمدادات الأكسجين الطبي.
- خلل في ضغط غرف العزل أو فلاتر الهواء (HEPA).
4.4 حوادث الأدوية والمختبر
- أخطاء صرف أو إعطاء الأدوية (الجرعة، المريض، أو الدواء الخطأ).
- تلوث أو فقدان عينات المختبر السريرية.
- ردود الفعل التحسسية الحادة غير المتوقعة لنقل الدم أو الأدوية.
- تأخر أو صدور نتائج مخبرية حرجة غير صحيحة.
⚠️ 5. تصنيف مستويات الخطورة والمدد الزمنية للإبلاغ
| مستوى الخطورة | الوصف السريري | أمثلة عملية | المهلة الزمنية |
|---|---|---|---|
| المستوى 1 (بسيط) | حادث وشيك (Near Miss) أو واقعة لم تنتج عنها أي إصابة للمريض أو العامل. | اكتشاف نفاد مطهر الأيدي، خطأ دوائي تم تداركه قبل إعطائه. | خلال 24 ساعة |
| المستوى 2 (متوسط) | إصابة طفيفة تتطلب علاجاً بسيطاً أو مراقبة مؤقتة دون تأثر استقرار الحالة. | وخز إبرة نظيفة، احمرار جلدي موضعي بسيط بعد دواء. | خلال 4 ساعات |
| المستوى 3 (خطير) | إصابة جسيمة تتطلب تمديد فترة التنويم، تدخلاً جراحياً، أو علاجاً مكثفاً. | وخز إبرة من مريض مصاب بـ HIV/HBV، كسر ناتج عن سقوط. | فوراً (خلال ساعة) |
| المستوى 4 (كارثي) | حدث جسيم أدى إلى وفاة أو عجز وظيفي دائم غير متوقع. | وفاة ناتجة عن تفشي عدوى أو خطأ دوائي جسيم. | إخطار فوري مباشر |
📝 6. آلية وقنوات الإبلاغ
6.1 قنوات الإبلاغ المعتمدة:
- النظام الإلكتروني (HIS Incident Module): النظام الأساسي المتاح على مدار الساعة عبر أجهزة المستشفى.
- الخط الساخن للطوارئ والسلامة: مخصص للحوادث الجسيمة والمستويات (3 و 4) للتدخل الفوري.
- النماذج الورقية الاحتياطية: متوفرة في محطات التمريض وتُستخدم عند انقطاع النظام الإلكتروني.
6.2 التسلسل التنفيذي لخطوات الإبلاغ:
- الخطوة 1: تقديم الرعاية الإسعافية الفورية وضمان سلامة واستقرار المريض أو الممارس المتضرر.
- الخطوة 2: إبلاغ المشرف أو الرئيس المباشر في القسم بالواقعة فوراً.
- الخطوة 3: تعبئة استمارة بلاغ الحادث (OVR / Incident Report) بدقة وموضوعية.
- الخطوة 4: إشعار قسم مكافحة العدوى أو السلامة المهنية للحالات ذات العلاقة بتخصصهم.
- الخطوة 5: إحالة البلاغ إلى إدارة الجودة لبدء فرز وتصنيف الحادث.
- الخطوة 6: التحريز والاحتفاظ بالأدوات أو الأدوية المعنية إن وجدت كأدلة فنية.
🚑 7. الاستجابة والتحقيق وتحليل الأسباب الجذرية (RCA)
7.1 الإجراءات الفورية حسب نوع الحادث:
| نوع الحادث | الإجراء الفوري الإلزامي | المسؤول المباشر |
|---|---|---|
| وخز إبرة / BBE | غسل موضع الوخز بالماء والصابون، إجراء فحص المصدر، وبدء PEP خلال ساعتين. | الممارس المصاب + طبيب الطوارئ |
| اشتباه تفشي عدوى | تفعيل إجراءات العزل المباشرة، أخذ المسحات والمزارع، وحصر المخالطين. | فريق مكافحة العدوى |
| عطل جهاز تعقيم | إيقاف التشغيل فوراً، حجز الدفعة المعقمة، وإعادة المعالجة بعد الصيانة. | مشرف التعقيم المركزي (CSSD) |
7.2 منهجية التحليل الجذري (RCA Methodology):
تُلزم السياسة بتشكيل فريق متعدد التخصصات خلال 72 ساعة للأحداث الجسيمة لإجراء التحليل الجذري عبر أدوات الجودة المعتمدة (مثل تقنية 5 Whys ومخطط عظم السمكة Fishbone)، بهدف الوصول إلى الخلل في النظام وتعديل السياسات لمنع تكراره.
💬 8. سياسة الإفصاح والشفافية مع المرضى (Open Disclosure)
المبادئ الأخلاقية للإفصاح السريري:
- الصدق والوضوح: تقديم الحقائق الطبية المجردة دون مراوغة أو إخفاء للمعلومة.
- التوقيت المناسب: إجراء جلسة الإفصاح بواسطة الطبيب المعالج بحضور ممثل الجودة/الإدارة الطبية.
- التعاطف والدعم: تقديم الاعتذار المهني عن الواقعة وشرح الخطة التصحيحية لرعاية المريض.
- التوثيق النظامي: تدوين وقائع جلسة الإفصاح بدقة في الملف الطبي للمريض.
🛡️ 9. حماية المبلّغ وثقافة العدالة (Just Culture)
تضمن إدارة المنشأة الحماية الكاملة لجميع المبلّغين عن الحوادث والأخطاء غير المتعمدة، وتشمل الضمانات:
- سرية البيانات: إتاحة خيار الإبلاغ دون الكشف عن الهوية في البلاغات الإلكترونية.
- منع الإجراءات التعسفية: حظر أي إجراء عقابي ضد أي موظف يبادر بالإبلاغ عن خطأ نظامي أو حادث غير مقصود.
- المساءلة العادلة: يقتصر التحقيق المسلكي فقط على حالات الإهمال الجسيم المتعمد، أو تعاطي الممنوعات، أو إخفاء الحوادث الخطيرة عمداً.
📈 10. مؤشرات الأداء ومستهدفات الجودة
| مؤشر الأداء (KPI) | المستهدف الرقمي | دورية القياس |
|---|---|---|
| نسبة الإبلاغ عن الوشيك الوقوع (Near Miss) | ≥ 30% من إجمالي البلاغات | شهرياً |
| الاستجابة الفورية للحوادث الخطيرة | أقل من ساعة واحدة | عند وقوع الحدث |
| إنجاز تقارير التحليل الجذري (RCA) بالوقت المحدد | ≥ 90% من الحالات الجسيمة | ربع سنوي |
📚 11. المراجع والمعايير المعتمدة
- World Health Organization (WHO) — Guidelines on Core Components of Infection Prevention and Control Programmes.
- Joint Commission International (JCI) — Sentinel Event Policy and Incident Management Standards.
- Saudi Central Board for Accreditation of Healthcare Institutions (CBAHI) — National Patient Safety Standards.
- Occupational Safety and Health Administration (OSHA) — Bloodborne Pathogens Standard (29 CFR 1910.1030).
- Institute for Healthcare Improvement (IHI) — Incident Reporting & Root Cause Analysis (RCA²) Toolkit.
✍️ 12. اعتماد ومصادقة السياسة
| الصفة الوظيفية | الاسم | الحالة | التاريخ |
|---|---|---|---|
| مدير إدارة الجودة وسلامة المرضى | د. عبدالقوي المحمدي | معتمد ✅ | 2024-01-01 |
| رئيس قسم مكافحة العدوى | رئيس وحدة IPC | معتمد ✅ | 2024-01-01 |
| المدير الطبي | الإدارة الطبية | معتمد ✅ | 2024-01-01 |
💡 رسالة جوهرية في ثقافة السلامة
الإبلاغ عن الحادث ليس عقاباً أو ترصداً، بل هو فرصة حقيقية للتعلم والتحسين المستمر. صمتك عن الخطأ قد يكلف حياة إنسان.
🛡️ الحوكمة السريرية المتقدمة: خوارزمية ثقافة العدالة (Just Culture) والبيئة غير العقابية
لضمان تدفق البلاغات بصدق وشفافية وتحويل الأخطاء إلى فرص تحسين مؤسسي وفق معايير الاعتماد الدولي (JCI QPS)، تلتزم المنشأة بالقواعد الحوكمية التالية:
- تطبيق خوارزمية ثقافة العدالة التنظيمية (Just Culture Algorithm): التمييز القاطع بين ثلاثة مستويات من السلوك عند وقوع الحدث: "الخطأ البشري غير المقصود" (Human Error) ويُقابل بالدعم وتعديل مسار النظام دون عقاب، و"السلوك عالي المخاطر" (At-Risk Behavior) ويُعالج بإعادة التدريب والتوجيه الإرشادي، و"السلوك المتهور المتعمد" (Reckless Behavior) وهو الوحيد الذي يخضع للمساءلة التأديبية.
- ضمان البيئة غير العقابية للبلاغات الطوعية (Non-punitive Reporting Guarantee): يُحظر تماماً اتخاذ أي إجراء إداري أو جزائي ضد أي ممارس صحي يُبادر بالإبلاغ الفوري عن خطأ طبي وقع منه أو رصده، وتخصيص حوافز تكريمية شهرية للكوادر التي ترصد وتبلغ عن "الأخطاء الوشيكة" (Near Misses) التي كادت أن تمس المريض.
- التحليل المنهجي العنقودي للبلاغات المتكررة (Cluster Analysis): إلزام إدارة الجودة بإجراء تدقيق تحليلي شهري لبلاغات الحوادث البسيطة المتكررة في نفس القسم؛ حيث تثبت الدراسات أن تراكم البلاغات البسيطة هو المؤشر التنبئي المباشر لوقوع حادث كارثي وشيك ما لم يُعالج الخلل الجذري استباقياً.
🔗 أدلة وسياسات إدارة المخاطر والتحقيق الإداري المعتمدة في موقعك:
• سياسة إدارة المخاطر والأحداث الضارة وتصنيف الحوادث العارضة
• منهجية تحديد الأسباب الجذرية للأحداث الطبية الضارة (RCA / RCA²)
• الأخطاء الطبية: دراسة شاملة في مفهومه وأنواعه واستراتيجيات الوقاية
