سياسة الفوترة والتحصيل والتأمين الصحي

1. الغرض من السياسة

تستهدف هذه السياسة تحقيق الالتزام التام بمعايير الجودة والاعتمادية في إدارة العمليات المالية للمستشفى من خلال ضمان دقة وشفافية عمليات الفوترة والتحصيل، وتنظيم آليات التعامل مع شركات التأمين الصحي، وحماية حقوق المرضى والمستشفى المالية، بالإضافة إلى تقليل نسبة المديونيات والمطالبات المرفوضة.

2. النطاق

تشمل هذه السياسة جميع الخدمات الصحية والإدارية في:

• قسم الاستقبال والتسجيل
• الأقسام الإكلينيكية (العيادات والطوارئ والأقسام الداخلية)
• العمليات الجراحية والخدمات التشخيصية
• الصيدلية والمستلزمات الطبية

3. التعريفات الرئيسية

4. المسؤوليات والأدوار

4.1 إدارة المعلومات الصحية (الاستقبال)

تتولى هذه الإدارة التحقق من هوية المريض وملف التأمين الصحي، واستخراج الموافقات المسبقة للإجراءات المحددة، بالإضافة إلى توثيق البيانات الشخصية والتأمينية بدقة.

4.2 الإدارة المالية

تقوم بمراجعة الفواتير الطبية للتأكد من تطابقها مع الخدمات المسجلة، ومتابعة المطالبات التأمينية وتحديث حالاتها، وإعداد التقارير الدورية للجان الجودة.

4.3 لجنة الجودة والاعتمادية

تتولى مراجعة مؤشرات أداء الفوترة والتحصيل شهرياً، وتحليل الشكاوى المتعلقة بالفوترة واقتراح تحسينات.

5. إجراءات الفوترة

5.1 قبل تقديم الخدمة

1. التحقق من هوية المريض والتأمين (إن وجد)
2. تحديد نوع الخدمة والتكلفة التقديرية التكلفة = سعر الخدمة × الكمية
3. الحصول على التزام مالي مسبق للخدمات غير المشمولة بالتأمين

5.2 أثناء تقديم الخدمة

يتم توثيق جميع الخدمات والمستلزمات المستخدمة في النظام الطبي، والتأكد من تسعير الخدمات وفقاً للقائمة المعتمدة.

5.3 بعد تقديم الخدمة

1. مراجعة الفاتورة من قبل المراجع الطبي والمالي
2. إصدار الفاتورة النهائية خلال 24 ساعة من الخروج
3. تقديم نسخة مفصلة للمريض مع شرح بنود الفاتورة

6. إجراءات التحصيل

6.1 آليات الدفع المعتمدة

6.2 خطوات التحصيل من التأمين

يتم إعداد ملف المطالبة خلال 48 ساعة من الخروج، وإرسالها إلكترونياً أو يدوياً حسب متطلبات شركة التأمين، مع متابعة حالة المطالبة أسبوعياً حتى الاسترداد.

7. التعامل مع التأمين الصحي

7.1 خطوات التحقق من التغطية

8. آليات التحكم والمراقبة الجودة

8.1 مؤشرات الأداء الرئيسية (KPIs)

8.2 إدارة المخالفات

9. الالتزام والموافقة