التخدير الموضعي تحت دليل الجهاز التلفزيون (TAP Block)
دليل شامل للحظر العصبي في مستوى العضلة المستعرضة للبطن
ملخص: يُعد حظر مستوى العضلة المستعرضة للبطن (Transversus Abdominis Plane Block - TAP) من أهم التقنيات الحديثة في التخدير الموضعي الموجه بالموجات فوق الصوتية، والذي يستخدم لتوفير التسكين الجراحي للجدار الأمامي والجانبي للبطن.
مقدمة
تم وصف هذه التقنية لأول مرة عام 2001 من قبل Rafi كتقنية تعتمد على المعالم التشريحية، ثم تطورت لاحقاً باستخدام الموجات فوق الصوتية لتحسين الدقة والسلامة. يُستخدم هذا الحظر على نطاق واسع في جراحات البطن المختلفة ويُعد جزءاً أساسياً من بروتوكولات التعافي السريع بعد الجراحة (ERAS).
التشريح المرضي
بنية جدار البطن
يتكون الجدار الأمامي والجانبي للبطن من ثلاث طبقات عضلية من السطح إلى العمق:
- العضلة المائلة الخارجية (External Oblique)
- العضلة المائلة الداخلية (Internal Oblique)
- العضلة المستعرضة للبطن (Transversus Abdominis) - وهي الطبقة العميقة
الفضاء التشريحي للـ TAP
يُعد مستوى العضلة المستعرضة (TAP) الفضاء الليفي بين العضلة المستعرضة للبطن والعضلة المائلة الداخلية. يحتوي هذا الفضاء على الأعصاب التالية:
- الأعصاب بين الأضلاع (T6-T12)
- العصب تحت الضلع (Subcostal nerve)
- الأعصاب القطنية الأولى (L1) بما في ذلك العصبين الوركي الفخذي والوركي الحرقفي
التوزيع العصبي
مؤشرات الاستخدام
الجراحات الشائعة
- الجراحات البطنية الكبرى: الاستئصال الكولوني، استئصال المستقيم
- جراحات الفتق: الفتق السري، الفتق الإربي
- العمليات القيصرية (Cesarean section)
- جراحات المناظير البطنية: المرارة، الزائدة، الفتق
- استئصال البروستاتا
- جراحات السمنة: تحويل المعدة بالمنظار
الفوائد السريرية:
- تقليل استهلاك المواد الأفيونية بعد العمليات بنسبة تصل إلى 40-60%
- تحسين جودة التسكين ما بعد الجراحة
- تقليل الغثيان والقيء الناجم عن الأفيونيات
- تسريع التعافي وخروج المريض
- إمكانية استخدامه كأداة تشخيصية للتمييز بين الألم الجداري والألم الحشوي
موانع الاستخدام
الموانع المطلقة
- رفض المريض
- عدوى نشطة في موقع الحقن
- حساسية معروفة للمخدرات الموضعية
الاحتياطات:
- المرضى الذين يتناولون مميعات الدم (تجنب إصابة الأوعية الدموية)
- الحوامل (تجنب إصابة البريتون)
- السمنة المفرطة (صعوبة تحديد المعالم التشريحية)
- اضطرابات التخثر
التقنيات المختلفة للـ TAP Block
1. الناحية الجانبية (Lateral TAP)
الموقع: الخط الإبطي الأوسط (Midaxillary line) بين الهامش تحت الضلعي والحديب الحرقفي
التغطية العصبية: T10-T12
خطوات التنفيذ:
- وضع المريض في وضعية الجانبية أو الظهر
- استخدام مسبار خطي عالي التردد (5-15 MHz)
- تحديد العضلات الثلاث: المائلة الخارجية، المائلة الداخلية، المستعرضة
- إدخال الإبرة بزاوية داخل المستوى (In-plane) من الأمام إلى الخلف
- الهدف: الفضاء بين العضلة المائلة الداخلية والمستعرضة
2. الناحية تحت الضلعية (Subcostal TAP)
الموقع: أسفل الهامش الضلعي بأقصى ما يمكن نحو الوسط
التغطية العصبية: T6-T9 (الجزء العلوي من البطن)
- مثالية لجراحات المرارة بالمنظار
- جراحات تحويل المعدة
- زراعة الكبد
3. الناحية الأمامية (Anterior TAP)
الموقع: وسطياً من النقطة الحرقفية الأمامية العلوية (ASIS) متجهاً نحو السرة
التغطية العصبية: الأعصاب القطنية L1 (الوركي الفخذي والوركي الحرقفي)
مفيدة للجراحات الإربية
4. الناحية الخلفية (Posterior TAP)
الموقع: الخط الإبطي الأوسط مع التحرك خلفياً لأقصى حد للـ TAP
المميزات: انتشار أوسع للمخدر نحو الأعصاب الظهرية
5. الحظر المائل تحت الضلعي (Oblique Subcostal)
- يتطلب حجماً كبيراً من المخدر (40-80 مل)
- تغطية واسعة من T6-L1
- أكثر صعوبة تقنياً
التقنية الموجهة بالموجات فوق الصوتية
المعدات المطلوبة
- جهاز موجات فوق صوتية مع مسبار خطي عالي التردد (7-15 MHz)
- إبرة حظر عصبي (20-22 قياس، 5-15 سم)
- مخدر موضعي (روبيفاكايين أو بوبيفاكايين)
- محقنة 20 مل
- معدات التعقيم (قفازات، أغطية، جل)
خطوات الإجراء بالتفصيل
1. التحضير
- موافقة المريض المستنيرة
- مراقبة القلب والتنفس والضغط
- وضعية الظهر مع كشف البطن
2. المسح بالموجات فوق الصوتية
- تحديد العضلات الثلاث بوضوح
- التمييز بين العضلات (ظلال رمادية مع خطوط ليفية بيضاء)
- التعرف على الحركة التمعجية للأمعاء (لتجنبها)
3. إدخال الإبرة
- تقنية داخل المستوى (In-plane) مفضلة
- إدخال الإبرة من الخلف-الجانبي باتجاه الأمام-الوسط
- تجنب الزوايا الحادة التي تمنع انعكاس الموجات
4. التأكد من الموقع
- استخدام تقنية الفصل المائي (Hydrodissection) بحقن 2-3 مل من المحلول الملحي
- مشاهدة الفصل بين العضلة المائلة الداخلية والمستعرضة
- تجنب الحقن داخل العضلة (يظهر تورم العضلة)
5. حقن المخدر
الأدوية والجرعات
دراسة التركيز الأمثل:
أظهرت دراسة على 120 مريضاً كبير السن (≥65 سنة) خاضعين لجراحة استئصال المستقيم بالمنظار أن تركيز 0.5% روبيفاكايين هو الأمثل، حيث يوفر تسكيناً فعالاً مع تقليل خطر السمية، ولا فائدة إضافية من زيادة التركيز إلى 0.75%.
المضاعفات والسلامة
المضاعفات المحتملة
- ثقب البريتون والأمعاء: نادر مع التوجيه بالموجات فوق الصوتية
- نزيف داخل البطن: من إصابة الأوعية الدموية
- عدوى موقع الحقن: نادر مع الالتزام بالتعقيم
- سمية المخدر الموضعي: خاصة مع الأحجام الكبيرة
- فشل الحظر: عدم انتشار المخدر في الفضاء الصحيح
تدابير السلامة
- استخدام إبرة غائرة الطرف (Blunt tip) لتقليل خطر ثقب الأعضاء العميقة
- التأكد من سحب الإبرة (Aspiration) قبل الحقن
- المراقبة المستمرة للمريض
- توفر معدات الإنعاش بالقرب
التسكين المستمر (Continuous TAP)
إعداد القسطرة
- استخدام إبرة توهي (Tuohy needle) بدلاً من الإبرة الغائرة
- فصل الفضاء بـ 10 مل من المحلول الملحي
- إدخال القسطرة 5-7 سم بعد طرف الإبرة
- تأكيد الموقع بالفصل المائي أو حقن الهواء (0.5 مل)
المميزات
- إطالة مدة التسكين إلى 48-72 ساعة
- بديل آمن للتسكين فوق الجافية في مرضى اضطرابات التخثر
- فعالية مماثلة أو أفضل من الحقن الفردي
الخاتمة
يُعد حظر TAP تقنية فعالة وآمنة في التخدير الموضعي الموجه بالموجات فوق الصوتية، خاصة في إطار بروتوكولات التعافي السريع بعد الجراحة (ERAS). يوفر تسكيناً جدارياً ممتازاً مع تقليل الاعتماد على الأفيونيات. نجاح الإجراء يعتمد على:
- الفهم الدقيق للتشريح
- إتقان تقنية الموجات فوق الصوتية
- اختيار الناحية المناسبة حسب موقع الجراحة
- استخدام التركيزات والأحجام الآمنة من المخدرات
تنبيه: هذا المقال مخصص للأغراض التعليمية والمهنية، ويجب أن يتم تنفيذ هذه الإجراءات من قبل ممارسين مؤهلين ومدربين في التخدير الإقليمي.
المراجع
هل لديك أي استفسار؟
يمكنك ترك تعليق أدناه، وسنقوم بالرد عليك في أقرب وقت ممكن
