الدوار والدوخة: الفرق , الأسباب ,التشخيص والعلاج

مقدمة 

يُعد الدوار والدوخة من الأعراض الشائعة في الممارسة الطبية، وقد يراجع المريض بسببها طبيب الاسرة او الباطنة او الانف والاذن والحنجرة او الاعصاب، واحيانا قسم الطوارئ. ومن الاخطاء الشائعة استخدام كلمتي الدوار Vertigo والدوخة Dizziness باعتبارهما مصطلحين متطابقين.

في الواقع، الدوار الحقيقي هو نوع محدد من اضطراب الادراك الحسي يتمثل غالبا في الاحساس الوهمي بالحركة او الدوران، بينما كلمة Dizziness اوسع وتشمل عدة احاسيس مثل خفة الراس وعدم الاتزان والشعور بقرب الاغماء. لذلك فان تحديد طبيعة الشكوى بدقة يمثل الخطوة الاولى للوصول الى التشخيص الصحيح واختيار الفحوصات والعلاج المناسبين.

اولا: ما هو الدوار Vertigo؟

Vertigo هو احساس وهمي بالحركة، يشعر فيه المريض بان:

• المكان يدور حوله.
• جسمه يدور او يتحرك رغم ثباته.
• الارض تميل او تتحرك.
• جسمه يتحرك في اتجاه معين.
• الاشياء تتحرك امام عينيه.

وغالبا يرتبط الدوار بخلل في الجهاز الدهليزي Vestibular System المسؤول عن التوازن، والذي يتكون من الاذن الداخلية والعصب الدهليزي والمراكز العصبية المرتبطة بالتوازن. ولا يعني وجود Vertigo بالضرورة ان المشكلة في الاذن؛ اذ يمكن ان يكون السبب مركزيا في الدماغ او المخيخ او جذع الدماغ.

ثانيا: ما المقصود بالدوخة Dizziness؟

مصطلح Dizziness اكثر شمولا، وقد يستخدمه المريض لوصف احساس مختلف عن الدوار الحقيقي. ومن امثلة ذلك:

1. خفة الراس Lightheadedness

يشعر المريض بان راسه خفيف او انه قد يفقد الوعي.

2. الشعور بقرب الاغماء Presyncope

احساس بان المريض على وشك فقدان الوعي، وقد يرتبط بانخفاض ضغط الدم او اضطرابات القلب او انخفاض سكر الدم وغيرها.

3. عدم الاتزان Disequilibrium

يشعر المريض بعدم الثبات اثناء الوقوف او المشي، دون ان يشعر بان المكان يدور.

4. الدوار الحقيقي Vertigo

وهو الاحساس الوهمي بالدوران او الحركة.

ثالثا: الفرق بين الدوار و الدوخه Vertigo و Dizziness

رابعا: اسباب الدوار والدوخة

يمكن تقسيم الاسباب الى عدة مجموعات رئيسية وفقا لاحدث الارشادات الطبية العالمية.

اولا: الاسباب الدهليزية المحيطية

وهي الاسباب المرتبطة بالاذن الداخلية او العصب الدهليزي.

1. دوار الوضعة الانتيابي الحميد BPPV

يُعد من اكثر اسباب الدوار المحيطي شيوعا، حيث يمثل حوالي 20% من جميع حالات الدوار في العيادات العامة. يحدث عادة بسبب انتقال بلورات صغيرة من كربونات الكالسيوم داخل القنوات نصف الدائرية في الاذن الداخلية.

تتميز النوبات عادة بانها:

• قصيرة (تستمر من 10-60 ثانية).
• متكررة.
• مرتبطة بتغيير وضعية الراس.

وقد تحدث عند:

• التقلب في السرير.
• الاستلقاء.
• النهوض من السرير.
• النظر الى اعلى.
• الانحناء الى الامام.

2. التهاب العصب الدهليزي Vestibular Neuritis

قد يسبب:

• دوارا حادا مستمرا لايام.
• عدم اتزان شديد.
• غثيانا وقيئا.
• صعوبة في المشي.

وغالبا لا يصاحبه فقدان سمع واضح؛ لان الاصابة تكون في العصب الدهليزي بصورة اساسية. وقد يرتبط بعدوى فيروسية سابقة في 30-50% من الحالات.

3. التهاب التيه Labyrinthitis

قد يسبب دوارا حادا مصحوبا باعراض سمعية مثل:

• نقص السمع.
• طنين الاذن.

وقد يكون مرتبطا بالتهاب او عدوى في الاذن الداخلية.

4. مرض منيير Meniere's Disease

من السمات المهمة:

• نوبات متكررة من الدوار تستمر من 20 دقيقة الى 12 ساعة.
• طنين الاذن.
• الشعور بامتلاء الاذن.
• نقص سمع متذبذب، غالبا في اذن واحدة في البداية.

ثانيا: الاسباب المركزية Central Causes

تنشأ من الجهاز العصبي المركزي، وتكتسب اهمية خاصة بسبب احتمال وجود حالة عصبية خطيرة. وتشمل:

• السكتة الدماغية في المخيخ او جذع الدماغ.
• التصلب المتعدد.
• بعض الاورام او الالافات العصبية.
• الصداع النصفي الدهليزي.
• بعض اضطرابات الجهاز العصبي المركزي.

ثالثا: الاسباب القلبية والوعائية

قد يشعر المريض بالدوخة او قرب الاغماء بسبب:

• انخفاض ضغط الدم.
• هبوط الضغط الانتصابي (انخفاض بمقدار ≥20/10 ملم زئبق عند الوقوف).
• اضطرابات نظم القلب.
• انخفاض النتاج القلبي.
• الجفاف.
• بعض امراض القلب والاوعية الدموية.

رابعا: الاسباب الاستقلابية والدموية

يمكن ان تشمل:

• نقص سكر الدم (اقل من 70 مجم/دل).
• فقر الدم (Hb اقل من 12 غ/دل للاناث، 13.5 غ/دل للذكور).
• اضطرابات الشوارد.
• الجفاف.
• بعض اضطرابات الغدة الدرقية.
• اضطرابات استقلابية اخرى.

خامسا: الادوية

يمكن ان تسبب بعض الادوية الدوخة او عدم الاتزان، ومنها بعض:

• ادوية ارتفاع ضغط الدم.
• المدرات.
• المهدئات.
• مضادات القلق.
• بعض مضادات الاكتئاب.
• بعض الادوية المؤثرة على الجهاز العصبي.
• الادوية التي قد تؤثر في ضغط الدم او معدل ضربات القلب.

لذلك يجب مراجعة قائمة الادوية كاملة عند تقييم المريض.

سادسا: الصداع النصفي الدهليزي Vestibular Migraine

يمكن ان يحدث الدوار مع او بدون صداع واضح، وقد يرتبط بتاريخ من الصداع النصفي. وقد يعاني المريض من:

• نوبات دوار تستمر من 5 دقائق الى 72 ساعة.
• حساسية للضوء او الصوت.
• صداع.
• غثيان.
• عدم تحمل الحركة.

خامسا: اعراض الدوار والدوخة

تختلف الاعراض حسب السبب، وقد تشمل:

• الاحساس بالدوران.
• الشعور بان المكان يتحرك.
• عدم الاتزان.
• صعوبة المشي.
• الغثيان.
• القيء.
• التعرق.
• الرأرأة Nystagmus.
• الطنين.
• نقص السمع.
• الشعور بامتلاء الاذن.
• الصداع.
• خفة الراس.
• قرب الاغماء.
• الخفقان.
• اضطراب الرؤية.

سادسا: اخذ التاريخ المرضي

يُعد التاريخ المرضي اهم خطوات تقييم المريض. فهو يوجه الفحص السريري والفحوصات المخبرية ويقلل من الاختبارات غير الضرورية بنسبة تصل الى 60%.

1. وصف الاحساس

يجب سؤال المريض: ماذا تشعر تحديدا؟

• هل الغرفة تدور؟
• هل جسمك يدور؟
• هل تشعر انك ستفقد الوعي؟
• هل تشعر بعدم الثبات؟
• هل تشعر بخفة في الراس؟

2. مدة الاعراض

هل تستمر:

• ثوانٍ؟ (يشير غالبا الى BPPV)
• دقائق؟ (قد يشير الى اضطراب وعائي عابر)
• ساعات؟ (قد يشير الى مرض منيير او صداع نصفي دهيلزي)
• ايام؟ (قد يشير الى التهاب عصب دهيلزي)
• بشكل مستمر؟ (قد يشير الى سبب مركزي او نفسي)

فمدة النوبة تساعد في تضييق قائمة التشخيصات المحتملة بشكل كبير.

3. المحفزات

هل تحدث الاعراض عند:

• تحريك الراس؟ (يشير الى BPPV)
• التقلب في السرير؟ (يشير الى BPPV)
• الوقوف؟ (قد يشير الى هبوط ضغط انتصابي)
• المشي؟ (قد يشير الى اضطراب حس عميق)
• تغيير الوضعية؟
• بذل مجهود؟

4. الاعراض المصاحبة

يجب السؤال عن:

• نقص السمع.
• طنين الاذن.
• امتلاء الاذن.
• الصداع.
• الغثيان والقيء.
• الخفقان.
• الم الصدر.
• فقدان الوعي.
• اضطراب الكلام.
• صعوبة البلع.
• ضعف او تنمل الاطراف.
• ازدواج الرؤية.

سابعا: الفحص السريري

يجب ان يكون الفحص شاملا وموجها حسب الحالة.

1. العلامات الحيوية

تشمل:

• ضغط الدم.
• النبض.
• درجة الحرارة عند الحاجة.
• تشبع الاكسجين.
• قياس سكر الدم عند وجود استطباب.

كما ينبغي قياس ضغط الدم في وضعية الاستلقاء والوقوف عند الاشتباه في هبوط الضغط الانتصابي. يُعتبر هبوط الضغط الانتصابي ايجابيا اذا انخفض ضغط الدم الانقباضي بمقدار ≥20 ملم زئبق او الانبساطي بمقدار ≥10 ملم زئبق خلال 3 دقائق من الوقوف.

2. فحص الاذن

يشمل:

• فحص قناة الاذن.
• فحص طبلة الاذن.
• تقييم السمع.
• البحث عن علامات مرض الاذن الوسطى او الداخلية حسب الحالة.

3. فحص العينين

يجب تقييم:

• حركات العين.
• وجود الرأرأة Nystagmus.
• اتجاه الرأرأة (افقي، راسي، دوراني).
• حركات العين غير الطبيعية.
• ازدواج الرؤية.

4. الفحص العصبي

يشمل:

• الاعصاب القحفية.
• القوة العضلية.
• الاحساس.
• التنسيق الحركي.
• اختبار الاصبع الى الانف.
• المشي (بما في ذلك مشية هيل-توندو).
• التوازن (اختبار رومبرغ).
• الكلام.
• البلع عند وجود اعراض تستدعي ذلك.

ثامنا: اختبار Dix-Hallpike

يُعد Dix-Hallpike Test من الاختبارات المهمة عند الاشتباه في BPPV، خصوصا اصابة القناة نصف الدائرية الخلفية التي تمثل حوالي 80% من جميع حالات BPPV.

يؤدي الاختبار الى تغيير وضعية الراس والجسم بطريقة محددة، ويُراقب الطبيب ظهور:

• الدوار.
• الرأرأة المميزة (دورانية-افقية نحو الاسفل).

تاسعا: اختبار HINTS

في بعض المرضى الذين يعانون من دوار حاد مستمر مع علامات المتلازمة الدهليزية الحادة Acute Vestibular Syndrome (AVS)، يمكن استخدام فحص HINTS بواسطة طبيب مدرب عليه.

ويتكون من ثلاثة اختبارات:

1. Head Impulse Test: اختبار اندفاع الراس لتقييم الانعكاس الدهليزي العيني.
2. Nystagmus: تقييم الرأرأة في اتجاهات النظر المختلفة.
3. Test of Skew: اختبار الانحراف العمودي للعينين.

عاشرا: الفحوصات التشخيصية المطلوبة

ليس من الضروري اجراء جميع الفحوصات لكل مريض؛ بل يتم اختيارها بناء على التاريخ المرضي والفحص السريري.

1. قياس ضغط الدم الانتصابي

مهم عند وجود اعراض مرتبطة بالوقوف او الاشتباه في هبوط الضغط.

2. سكر الدم

خصوصا عند:

• مرضى السكري.
• استخدام ادوية خافضة للسكر.
• وجود اعراض تشير الى نقص السكر.

3. تحاليل الدم

قد تشمل حسب الحالة:

• CBC لاستبعاد فقر الدم.
• Electrolytes (الشوارد).
• وظائف الكلى.
• وظائف الغدة الدرقية عند وجود مؤشرات سريرية.
• تحاليل اخرى وفق التشخيص المحتمل.

4. تخطيط القلب ECG

مهم عند وجود:

• خفقان.
• قرب اغماء.
• فقدان وعي.
• عوامل خطر قلبية.

5. فحص السمع Audiometry

يُطلب خصوصا عند وجود:

• نقص السمع.
• طنين.
• اعراض اذنية متكررة.

6. اختبارات الجهاز الدهليزي

قد يحتاج بعض المرضى الى:

• VNG (Videonystagmography).
• vHIT (Video Head Impulse Test).
• Caloric test (اختبار التسخين).
• VEMP (Vestibular Evoked Myogenic Potentials).

ويتم اختيار الاختبار المناسب حسب الحالة السريرية.

الحادي عشر: متى نطلب CT او MRI؟

لا يحتاج كل مريض يعاني من الدوار الى تصوير الدماغ. يصبح التصوير العصبي اكثر اهمية عند وجود مؤشرات تدعو للشك في سبب مركزي، مثل:

• اعراض عصبية بؤرية.
• ضعف او تنمل جديد.
• اضطراب الكلام.
• ازدواج الرؤية.
• اضطراب شديد في المشي.
• علامات مخيخية.
• صداع جديد شديد او غير معتاد.
• عوامل خطورة وعائية مهمة (تدخين، سكري، ضغط).
• نمط غير معتاد او غير مفسر من الدوار.

الثاني عشر: علاج الدوار والدوخة

العلاج يعتمد على السبب الاساسي تماما، ولا يوجد علاج واحد يناسب جميع الحالات.

1. علاج BPPV

العلاج الاساسي هو مناورات اعادة تموضع القنوات الهلالية Canalith Repositioning Maneuvers. ومن اشهرها:

مناورة Epley

تستخدم في الحالات المناسبة لاعادة البلورات الى موقعها الطبيعي في القنوات الهلالية. تتكون من سلسلة من حركات الراس المحددة وتستغرق حوالي 5-10 دقائق.

2. علاج التهاب العصب الدهليزي

قد يشمل:

• علاج الغثيان والقيء.
• مثبطات الجهاز الدهليزي لفترة قصيرة (لا تتجاوز 2-3 ايام) عند الحاجة.
• العلاج الطبيعي الدهليزي Vestibular Rehabilitation.
• الكورتيزونات في المرحلة الحادة.
• علاج السبب المحتمل وفق التقييم السريري.

3. علاج مرض منيير

يعتمد على شدة الحالة وتكرار النوبات، وقد يشمل:

• تعديل نمط الحياة (تقليل الملح، تجنب الكافيين والكحول).
• تقليل المحفزات المناسبة للمريض.
• علاج النوبة الحادة بمثبطات الدهليز.
• المدرات كعلاج وقائي عند تكرار النوبات.
• المتابعة مع اختصاصي الانف والاذن والحنجرة.

4. علاج الصداع النصفي الدهليزي

يشمل عادة:

• تنظيم النوم (7-8 ساعات يوميا).
• تنظيم الوجبات.
• تجنب المحفزات المعروفة (الشوكولاتة، الجبن المعتق، الاضواء الساطعة).
• معالجة الصداع النصفي.
• العلاج الوقائي عند تكرار النوبات او تأثيرها على حياة المريض.

5. علاج الدوخة بسبب انخفاض ضغط الدم

يعتمد على السبب، وقد يشمل:

• معالجة الجفاف.
• مراجعة الادوية المسببة.
• النهوض تدريجيا من وضعية الاستلقاء.
• علاج السبب الاساسي.
• معالجة اضطرابات القلب او الجهاز العصبي الذاتي عند وجودها.

6. علاج الدوخة الناتجة عن الادوية

يجب مراجعة جميع الادوية التي يستخدمها المريض، وخاصة اذا بدأت الاعراض بعد:

• بدء دواء جديد.
• زيادة جرعة دواء.
• اضافة اكثر من دواء قد يؤثر على ضغط الدم او الجهاز العصبي.

الثالث عشر: العلاج الدوائي للدوار

يمكن استخدام ادوية لتخفيف الاعراض في بعض الحالات، مثل:

• مضادات الغثيان (مثل ondansetron).
• بعض مضادات الهيستامين ذات التاثير الدهليزي (مثل meclizine).
• مضادات القيء.
• ادوية اخرى حسب السبب.

الرابع عشر: التأهيل الدهليزي Vestibular Rehabilitation

يُعد العلاج الطبيعي الدهليزي جزءا مهما من علاج بعض اضطرابات التوازن، وقد اثبتت الدراسات فعاليته في تحسين جودة الحياة والتوازن. ويهدف الى:

• تحسين التوازن.
• تحسين المشي.
• تعزيز التعويض العصبي.
• تقليل الاعتماد على المعلومات البصرية.
• تحسين قدرة المريض على اداء الانشطة اليومية.

وقد يكون مفيدا خصوصا في بعض حالات ضعف الجهاز الدهليزي المزمن، حيث اظهرت الدراسات ان التأهيل الدهليزي يقلل من اعراض الدوار ويحسن التوازن في 60-80% من المرضى.

الخامس عشر: متى تكون الدوخة حالة طارئة؟

يجب تقييم المريض بصورة عاجلة اذا كان الدوار او الدوخة مصحوبا باحد الاعراض التالية:

في هذه الحالات يجب عدم افتراض ان المشكلة مجرد اضطراب في الاذن الداخلية؛ فقد تكون هناك حالة عصبية او قلبية تحتاج الى تقييم عاجل في قسم الطوارئ.

الخلاصة

Vertigo ليس مرادفا لكل انواع Dizziness. فالـ Vertigo هو احساس وهمي بالدوران او الحركة، وغالبا يرتبط بالجهاز الدهليزي، بينما Dizziness مصطلح اوسع قد يشمل خفة الراس، قرب الاغماء، عدم الاتزان او الدوار الحقيقي.

والتشخيص الصحيح لا يعتمد على وصف كلمة "دوخة" فقط، بل على تحديد:

• طبيعة الاعراض.
• مدة النوبة.
• المحفزات.
• الاعراض المصاحبة.
• الفحص السريري.
• الفحوصات الموجهة.

كما ان العلاج يجب ان يكون موجها الى السبب؛ فمريض BPPV يحتاج غالبا الى مناورة اعادة تموضع، بينما قد يحتاج مريض اخر الى علاج قلبي او عصبي او تأهيل دهليزي. واهم نقطة سريرية هي عدم تجاهل الدوار الحاد المصحوب بعلامات عصبية او قلبية، لان بعض الحالات الخطيرة قد تظهر في البداية بصورة تشبه "الدوخة العادية".