التشريعات المنظمة للتأمين الصحي في اليمن

التشريعات المنظمة للتأمين الصحي في اليمن

أولاً: قانون التأمين الصحي الاجتماعي رقم (9) لسنة 2011م

هذا هو القانون الأساسي المنظم للتأمين الصحي الاجتماعي في الجمهورية اليمنية. نص القانون على 40 مادة موزعة على عدة أبواب، ويتماشى مع المادة (55) من الدستور اليمني التي تلزم الدولة بتوفير الضمانات الاجتماعية للمواطنين. يُعتبر هذا القانون حجر الزاوية في بناء منظومة صحية تضمن حق كل مواطن في الرعاية الصحية.

الباب الأول: التعاريف والأحكام العامة

المادة (1) - التعريفات:

• التأمين الصحي الاجتماعي: نظام تأميني إلزامي يكفل تقديم خدمات الرعاية الصحية للمؤمن عليهم وأسرهم.
• المؤمن عليه: كل شخص مشمول بالتأمين بموجب أحكام هذا القانون.
• جهة العمل: كل وحدة خدمة عامة أو صاحب عمل يستخدم عاملاً أو أكثر.
• جهة العلاج: المنشآت الصحية الحكومية أو الأهلية أو الخاصة المرخص لها بتقديم الخدمات الطبية.

المادة (2) - أهداف القانون:

تكفل الدولة بتوفير الضمانات الصحية للمواطنين في حالات المرض وإصابات العمل وفقاً للمادة (55) من الدستور. يهدف القانون إلى تحقيق العدالة الاجتماعية من خلال توزيع الأعباء الصحية بشكل عادل بين جميع الفئات.

المادة (3) - مجالات التأمين:

1. التأمين ضد المرض.
2. التأمين ضد إصابات العمل.
3. تأمين الأمومة.

الباب الثاني: المشمولين بالتأمين

المادة (4) - الفئات المشمولة إلزامياً:

• الموظفون في وحدات الخدمة العامة.
• العاملون لدى أصحاب العمل الخاضعون لقانون العمل.
• المتقاعدون من جهات التقاعد المدني والعسكري.
• العمال من غير اليمنيين العاملين بموجب عقود لا تقل عن سنة.

المادة (5) - الفئات المشمولة بقرار من مجلس الوزراء:

• الموظفون أو العمال الذين انتهت خدماتهم دون استحقاق معاش تقاعدي.
• ورثة الموظف أو العامل المتوفى.
• ورثة المتقاعد المتوفى.

الباب الثالث: المزايا التأمينية

المادة (6) - المزايا العينية:

• الكشف الطبي لدى الأطباء والأخصائيين والاستشاريين.
• نفقات العلاج والإقامة في المؤسسات العلاجية.
• الأدوية والمستلزمات الطبية.
• العمليات الجراحية (باستثناء التجميلية غير الناتجة عن إصابة عمل).
• رعاية الأمومة (الحمل والولادة).
• العلاج الأساسي للأسنان.
• العلاج الطبيعي والأطراف الصناعية.
• الأمراض المزمنة والمستعصية.

المادة (7) - مصادر التمويل:

الباب الرابع: التزامات أطراف العلاقة التأمينية

المادة (8) - التزامات جهة العمل:

• التسجيل في الصندوق.
• سداد الاشتراكات في مواعيدها.
• إخطار الصندوق بالتغييرات.

المادة (9) - التزامات المؤمن عليه:

• دفع المساهمة المقررة.
• الالتزام بالإجراءات المنظمة للحصول على الخدمات.

الباب الخامس: حالات وقف سريان التأمين

المادة (10) - حالات وقف تأمين المرض:

• خلال مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لأحكام القانون.
• عند انتهاء الخدمة دون استحقاق معاش تقاعدي وتوقف دفع الاشتراكات.
• خلال مدد الإجازات والإعارات خارج البلاد (باستثناء المهمات الرسمية).

المادة (11) - حالات وقف تأمين إصابات العمل:

عند انتهاء خدمة المؤمن عليه لدى جهة العمل المشمول فيها.

الباب السادس: الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي

المادة (12) - إنشاء الهيئة:

تنشأ هيئة عامة تسمى "الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي" تتمتع بالشخصية الاعتبارية والذمة المالية المستقلة.

المادة (13) - اختصاصات الهيئة:

• الإشراف على تطبيق القانون.
• وضع السياسات والخطط.
• اعتماد شروط ومعايير التعاقد مع جهات العلاج.

الباب السابع: صندوق التأمين الصحي الاجتماعي

المادة (14) - إنشاء الصندوق:

ينشأ صندوق مستقل بذمة مالية مستقلة.

المادة (15) - اختصاصات الصندوق:

• تحصيل الاشتراكات.
• التعاقد مع جهات العلاج.
• تمويل الخدمات الصحية.

المادة (16) - مجلس إدارة الصندوق:

يشكل من ممثلين عن الجهات المعنية.

الباب الثامن: أحكام عامة وختامية

المادة (17) - التعاقد مع جهات العلاج:

التعاقد مع القطاعين العام والخاص والأهلي، مع شروط التأهيل والاعتماد.

المادة (18) - الرقابة:

إشراف الهيئة على جهات العلاج، والتفتيش والمتابعة.

المادة (19) - التسويات:

آلية تسوية المنازعات.

المادة (20) - العقوبات:

غرامات على المخالفين.

المادة (21) - اللائحة التنفيذية:

يصدر مجلس الوزراء اللائحة التنفيذية خلال 6 أشهر من تاريخ العمل بالقانون.

المادة (22) - بدء العمل:

يعمل بالقانون بعد 6 أشهر من تاريخ نشره في الجريدة الرسمية.

ثانياً: القرار الجمهوري رقم (51) لسنة 2012م بإنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي

هذا القرار يتضمن 26 مادة موزعة على خمسة فصول، ويُعدّ الخطوة التنفيذية الأولى لإنشاء الهيئة المنوطة بتطبيق أحكام القانون رقم (9) لسنة 2011م. يأتي هذا القرار ليؤسس للبنية المؤسسية اللازمة لإدارة نظام التأمين الصحي.

الفصل الأول: الإنشاء والتعاريف (مواد 1-3)

المادة (1):

• تنشأ هيئة عامة تسمى "الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي".
• تتمتع بالشخصية الاعتبارية والذمة المالية المستقلة.
• تخضع لإشراف وزير الصحة العامة والسكان.

المادة (2) - التعريفات:

المادة (3):

• المقر الرئيسي: أمانة العاصمة صنعاء.
• يجوز إنشاء فروع في المحافظات.

الفصل الثاني: الأهداف والمهام (مواد 4-16)

المادة (4) - الأهداف:

الإشراف والرقابة والتقييم لسير نظام التأمين الصحي الاجتماعي.

المادة (5) - المهام والاختصاصات (16 مهمة):

1. المتابعة الدورية لنظام التأمين الصحي الاجتماعي وتطويره.
2. تقييم وضعية الصندوق المالية.
3. متابعة وتقييم سير نظام التأمين الصحي الاجتماعي.
4. وضع وإقرار الخطط والسياسات الكفيلة بتطبيق النظام.
5. التأكد من سالمة الإجراءات الفنية والمالية.
6. فحص المركز المالي للصندوق كل 3 سنوات.
7. اقتراح التعديلات والإجراءات الكفيلة لضمان جودة الخدمات.
8. إبداء الرأي في المسائل المتعلقة بسير النظام.
9. الإشراف والرقابة والتفتيش على جهات العلاج.
10. استقبال الشكاوى والتظلمات.
11. تنظيم المؤتمرات والندوات في مجال التأمين الصحي.
12. إجراء المسوحات والدراسات والبحوث.
13. وضع برامج تدريبية للكوادر.
14. التفتيش الدوري على جهات العلاج.
15. تقييم منظومة التأمين الصحي.
16. أي مهام أخرى تقتضيها طبيعة عملها.

الفصل الثالث: إدارة الهيئة (مواد 5-13)

المادة (5) - تشكيل مجلس الإدارة:

• رئيس الهيئة (رئيساً).
• ممثل عن الوزارة.
• ممثل عن وزارة المالية.
• ممثل عن وزارة الخدمة المدنية والتأمينات.
• ممثل عن وزارة التخطيط والتعاون الدولي.
• ممثل عن وزارة الشؤون الاجتماعية والعمل.
• ممثل عن الاتحاد العام لنقابات عمال الجمهورية.
• ممثل عن الاتحاد العام للغرف التجارية الصناعية.
• ممثل عن كل صندوق من صناديق التقاعد المدنية والعسكرية.

المادة (6) - اختصاصات مجلس الإدارة:

• رسم السياسة العامة للهيئة.
• اعتماد اللوائح والقرارات الداخلية.
• دراسة وإقرار الموازنة والحسابات الختامية.
• دراسة تقارير المتابعة وتقييم الأداء.
• اعتماد ترشيح الخبير الاكتواري.
• المساهمة في اقتراح ووضع النظم واللوائح.
• الوقوف أمام نتائج فحص المركز المالي للصندوق.
• أي مهام أخرى.

المادة (7) - اجتماعات المجلس:

• يجتمع مرة كل 3 أشهر على الأقل.
• يكون اجتماعه قانونياً بحضور أغلبية الأعضاء.
• تتخذ القرارات بأغلبية الأعضاء.

المادة (8) - سقوط العضوية:

• الغياب عن 3 جلسات متتالية.
• استحالة ممارسة الوظيفة.
• الحكم في جريمة مالية أو مخلة بالشرف.
• الاستقالة.

المادة (9) - رئيس الهيئة:

• يعين بقرار جمهوري بناءً على عرض الوزير.
• يكون متفرغاً.

المادة (10) - مهام رئيس الهيئة:

1. دعوة مجلس الإدارة للاجتماع.
2. التوقيع على العقود والارتباطات.
3. إصدار قرارات مجلس الإدارة.
4. تقديم المقترحات والدراسات.
5. عرض مشروع الميزانية والحسابات الختامية.
6. تعيين رؤساء الأقسام ومدراء الإدارات.
7. عرض مشاريع اللوائح والأنظمة.
8. تمثيل الهيئة أمام الغير.
9. موافاة أجهزة الدولة بالبيانات والتقارير.

المادة (11) - رفع القرارات للوزير:

ترفع محاضر وقرارات المجلس للوزير خلال 15 يوماً، وللوزير حق طلب إعادة النظر خلال شهر.

المادة (12) - اجتماعات مشتركة:

اجتماعات سنوية بين مجلسي إدارة الهيئة والصندوق برئاسة الوزير.

الفصل الرابع: النظام المالي (مواد 13-18)

المادة (13) - مصادر التمويل:

• ما تقره الدولة في ميزانيتها.
• الإعانات والتبرعات والهبات والقروض.
• عوائد الخدمات.

المادة (14) - الميزانية:

ميزانية سنوية خاصة ضمن الميزانية العامة للدولة.

المادة (15) - الأموال العامة:

تخضع لأحكام الأموال العامة.

المادة (16) - الرقابة:

تخضع لإشراف وزارة المالية والجهاز المركزي للرقابة والمحاسبة.

المادة (17) - استقلال الأموال:

أموال الهيئة مستقلة عن أموال الصندوق.

المادة (18) - مركز الدراسات:

إنشاء مركز أو وحدة للدراسات والبحوث.

الفصل الخامس: أحكام عامة وختامية (مواد 19-26)

المادة (19) - التقارير:

جهات العلاج تقدم تقريراً كل 3 أشهر.

المادة (20) - التعاقدات:

للهيئة التعاقد وتجرى جميع التصرفات لتحقيق أغراضها.

المادة (21) - التزامات الصندوق:

• الموازنات التخطيطية.
• الميزانية العمومية.
• تقارير سير الأداء.
• صور من العقود.
• أي تقارير أخرى.

المادة (22) - المرجعية:

ما لم ينص عليه يرجع إلى قانون الهيئات والمؤسسات والشركات العامة.

المادة (23) - اللائحة التنظيمية:

تصدر بقرار من الوزير بالتنسيق مع وزيري المالية والخدمة المدنية.

المادة (24) - القرارات والتعليمات:

يصدر الوزير القرارات والتعليمات المنفذة.

المادة (25) - العمل بالقرار:

يعمل من تاريخ صدوره وينشر في الجريدة الرسمية.

المادة (26) - التاريخ:

صدر في 9 ذو الحجة 1433هـ / 25 أكتوبر 2012م.

ثالثاً: القرار الجمهوري رقم (165) لسنة 2012م باللائحة التنفيذية

هذه اللائحة التنفيذية تحتوي على 95 مادة موزعة على ثمانية أبواب، وتُعدّ المرجع التفصيلي الذي يحدد الإجراءات العملية لتطبيق أحكام القانون الأساسي. تتناول اللائحة كل جوانب العملية التأمينية بدءاً من التسجيل وانتهاءً بالتعاقد مع جهات العلاج.

تُعدّ هذه اللائحة التنفيذية حلقة الوصل بين النصوص القانونية النظرية والتطبيق العملي على أرض الواقع. فهي تحدد بدقة آلية التسجيل، ونماذج البطاقات التأمينية، وإجرات تقديم الخدمات الطبية، وآلية تسوية النزاعات بين المؤمن عليهم وجهات العلاج. كما تضع المعايير الدقيقة لاختيار وتأهيل المنشآت الصحية للانضمام لمنظومة التأمين.