📁 آخر الأخبار

دليل السياسات - وفقًا لمعايير المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية (CBAHI)


الدليل الشامل للسياسات المقترحة في المستشفيات بحسب معايير سيباهي CBAHI 

تُعدّ السياسات والإجراءات المعتمدة العمود الفقري لأي مؤسسة صحية ناجحة، فهي تضمن توحيد المعايير، وتحقيق الجودة، وحماية حقوق المرضى والموظفين على حد سواء. في ظل التطور المستمر في قطاع الرعاية الصحية، أصبح الالتزام بمعايير الاعتماد الوطنية الصادرة عن المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية CBAHI (النسخة الوطنية المعتمدة) أمراً حتمياً لا غنى عنه. يهدف هذا الدليل إلى تقديم قائمة شاملة ومنظمة بجميع السياسات المعتمدة، مُرتّبة ومُرمّزة حصرياً وفق فصول معايير سيَباهي الرسمية الظاهرة في الفهرس الوطني للمستشفيات.

1) Leadership (LD) - معايير القيادة

جدول سياسات القيادة والحوكمة
الرمز الترميزياسم السياسة
LD-01سياسة بيان الرؤية والرسالة والأهداف الاستراتيجية للمستشفى
LD-02ميثاق السلوك المهني والأخلاقيات للموظفين
LD-03سياسة المسؤولية الإدارية وتفويض الصلاحيات في غياب المدير التنفيذي
LD-04سياسة تنظيم عمل المناوب الإداري وتغطية المنشأة
LD-05سياسة الاجتماعات الإدارية وقنوات الاتصال الداخلي
LD-06سياسة الباب المفتوح والتواصل المباشر مع الإدارة
LD-07سياسة لوحة الإعلانات الرسمية وتنظيم النشر بالأقسام

2) Human Resources (HR) - معايير الموارد البشرية

جدول سياسات الموارد البشرية
الرمز الترميزياسم السياسة
HR-01سياسة خطة التعيينات واحتياجات الدوائر والأقسام
HR-02سياسة تقييم أداء العاملين على كادر المستشفى
HR-03سياسة إنهاء الخدمة لمختلف الموظفين
HR-04سياسة التظلم والشكاوى الوظيفية للموظفين
HR-05سياسة الإحلال التعاقبي والتعاقب الوظيفي
HR-06سياسة التأمين الصحي للعاملين (الاشتراك والانتفاع)
HR-07سياسة التعامل مع إصابات العمل للعاملين
HR-08سياسة الفحص الطبي والصحة المهنية للموظفين الجدد
HR-09سياسة نظام مكافأة الاقتراحات والتحفيز
HR-10برنامج التوجيه والإرشاد التعريفي للعاملين الجدد (Orientation)

3) Medical Staff (MS) - معايير الهيئة الطبية

جدول سياسات الهيئة الطبية
الرمز الترميزياسم السياسة
MS-01سياسة قبول الأطباء على البرامج المهنية والتدريبية
MS-02سياسة منح وتجديد الصلاحيات السريرية للأطباء (Clinical Privileges)
MS-03سياسة التحقق من المصدر الأساسي لشهادات وتراخيص الممارسين (PSV)
MS-04سياسة المراجعات الطبية واعتماد الإجازات المرضية
MS-05سياسة إصدار التقارير الطبية غير القضائية للإعفاء

4) Provision of Care (PC) - معايير تقديم الرعاية

جدول سياسات تقديم الرعاية الطبية العامة
الرمز الترميزياسم السياسة
PC-01سياسة التقييم الطبي الشامل للمرضى وإعادة التقييم
PC-02سياسة التقييم وإعادة التقييم متعدد التخصصات
PC-03سياسة تقييم وإدارة الألم (Pain Management)
PC-04سياسة كتابة وتنفيذ أوامر الطبيب العلاجية
PC-05سياسة نتائج الفحوصات التشخيصية وتوثيقها
PC-06سياسة إعداد ملخص الخروج الطبي للمرضى

5) Nursing Care (NR) - معايير التمريض

جدول سياسات الرعاية التمريضية
الرمز الترميزياسم السياسة
NR-01سياسة مذكرات تقدم التمريض (Nursing Progress Notes)
NR-02سياسة خطة الرعاية التمريضية المكتوبة
NR-03سياسة مراجعة السجلات والملفات كل 12 ساعة
NR-04سياسة التخطيط المسبق للخروج (Discharge Planning)
NR-05سياسة مغادرة المريض المؤقتة خلال فترة الإقامة
NR-06سياسة التعامل مع الأوامر الشفهية والهاتفية الطبية
NR-07سياسة الرعاية التمريضية الخاصة لكبار السن
NR-08سياسة توثيق عناصر الرعاية التمريضية بدقة
NR-09سياسة الوقاية الشاملة من السقوط (Fall Prevention)
NR-10سياسة التعريف الدقيق بالمريض وتأكيد الهوية
NR-11سياسة تقييم واعتماد الكفاءة التمريضية المستمرة

6) Quality Management and Patient Safety (QM) - إدارة الجودة وسلامة المرضى

جدول سياسات الجودة وسلامة المرضى
الرمز الترميزياسم السياسة
QM-01سياسة إنشاء وتطبيق السياسات والإجراءات المؤسسية
QM-02سياسة ضبط وتوثيق السياسات والتحكم بالإصدارات
QM-03سياسة ترميز وترقيم السياسات والنماذج الطبية والإدارية
QM-04سياسة الإبلاغ عن الحوادث والأخطاء العرضية والتعلم منها
QM-05سياسة الإبلاغ والتحقيق في الأحداث الجسيمة (Sentinel Events)

7) Patient and Family Education and Rights - حقوق وتثقيف المريض وأسرته

تثقيف المريض وأسرته (PFE)

جدول سياسات تثقيف المريض والأسر
الرمز الترميزياسم السياسة
PFE-01سياسة تثقيف المريض والأسرة الشامل في المستشفى
PFE-02سياسة التعامل مع معوقات تلقي الرعاية الصحية والتثقيف

حقوق المريض وأسرته (PFR)

جدول سياسات حقوق المرضى
الرمز الترميزياسم السياسة
PFR-01سياسة حقوق المريض وواجباته الأساسية
PFR-02سياسة التفويض والموافقة المستنيرة للإجراءات
PFR-03سياسة التعامل مع ممتلكات المريض الثمينة
PFR-04سياسة الخروج رغم النصيحة الطبية (AMA)
PFR-05سياسة رفض أو عدم إكمال خطة العلاج

8) Anesthesia Care (AN) - معايير رعاية التخدير

جدول سياسات التخدير
الرمز الترميزياسم السياسة
AN-01سياسة مذكرات وتقييم التخدير قبل وبعد العملية
AN-02سياسة التخدير الواعي للبالغين
AN-03سياسة التخدير الواعي للأطفال

9) Operating Room (OR) - معايير غرف العمليات

جدول سياسات غرف العمليات
الرمز الترميزياسم السياسة
OR-01سياسة تحضير الجلد جراحياً للمريض
OR-02سياسة تقنية ارتداء الملابس الواقية والتعقيم بغرف العمليات
OR-03سياسة عد الإسفنج والمحافظ والأدوات الجراحية بدقة
OR-04سياسة مذكرات وتوثيق العمليات الجراحية
OR-05سياسة التحقق من الموقع والإجراء والشخص الصحيح (Time-Out)

10) Critical Care - معايير الرعاية الحرجة

جدول سياسات العنايات الحثيثة والحرجة
الرمز الترميزياسم السياسة
ICU-01سياسة متابعة المراقبة السريرية في العناية المركزة البالغة
ICU-02سياسة نقل المرضى الحرجين داخل وخارج المستشفى
ICU-03سياسة الرسم والمتابعة على أجهزة المراقبة الحيوية
ICU-04سياسة الإجراءات التداخلية والخاصة بالعناية الحثيثة
ICU-05سياسة التغذية الوريدية الكاملة والدهون الوريدية للحرجين
ICU-06سياسة التعامل مع المريض فاقد الوعي أو على أجهزة دعم الحياة
ICU-07سياسة تشغيل وإدارة أجهزة التنفس الصناعي
ICU-08سياسة تقييد المريض الجسدي والعلاجي بالرعاية الحرجة (Restraints)
PICU-01سياسة الرعاية الطبية والتمريضية في العناية الحثيثة للأطفال
NICU-01سياسة العناية المركزة لحديثي الولادة والخدج
CCU-01سياسة رعاية ومتابعة مرضى وحدة العناية القلبية المركزة (CCU)

11) Labor & Delivery (L&D) - معايير الولادة وأمراض النساء

جدول سياسات قسم النسائية والتوليد
الرمز الترميزياسم السياسة
L&D-01سياسة تشجيع وتطبيق الرضاعة الطبيعية المبكرة
L&D-02سياسة جمع وحفظ وتخزين حليب الأم بالمستشفى

12) Hemodialysis (HM) - معايير غسيل الكلى

جدول سياسات قسم غسيل الكلى
الرمز الترميزياسم السياسة
HM-01سياسة الإدارة الشاملة لقسم غسيل الكلى
HM-02سياسة الوقاية من العدوى وضبطها بوحدة غسيل الكلى
HM-03سياسة التشغيل الآمن لأجهزة ومعدات غسيل الكلى
HM-04سياسة تقييم وإدارة المرضى أثناء جلسات الغسيل
HM-05سياسة قياس ومتابعة مؤشر فعالية غسيل الكلى
HM-06سياسة التقييم الطبي المستمر لمرضى غسيل الكلى

13) Emergency Care (ER) - معايير الطوارئ

جدول سياسات قسم الطوارئ والإسعاف
الرمز الترميزياسم السياسة
ER-01سياسة آلية استقبال وتصنيف المراجعين بقسم الطوارئ (Triage)
ER-02سياسة إدارة وتجهيز سيارات الإسعاف والفرق الإسعافية
ER-03سياسة الإنعاش القلبي الرئوي الطارئ (CPR)

14) Radiology Services (RD) - معايير خدمات الأشعة

جدول سياسات قسم الأشعة والطب النووي والحماية الإشعاعية
الرمز الترميزياسم السياسة
RD-01سياسة كتابة واعتماد تقارير الأشعة التشخيصية
RD-02سياسة تشغيل وخدمات الأشعة المتنقلة بالأقسام
RD-03سياسة أرشفة وحفظ تقارير وصور الأشعة
RD-04سياسة تقديم الخدمات الشعاعية في حالات الكوارث الطارئة
RD-05سياسة كتابة تقارير الدراسات الشعاعية بالصبغة
RD-06سياسة التعامل الآمن مع المرضى والمراجعين بقسم الأشعة
RD-07سياسة التعامل الآمن مع المواد المشعة وتخزينها
RD-08سياسة تحضير وإعطاء الأدوية المشعة بالطب النووي
RD-09سياسة مراقبة الجودة اليومية لأجهزة الطب النووي والأشعة
RD-10سياسة تطهير ومعالجة التلوث الإشعاعي بالقسم
RD-11سياسة صرف واستلام وتوزيع المواد المشعة
RD-12سياسة حماية العاملات الصحيات الحوامل من التعرض الإشعاعي
RD-13سياسة العلاج الطبي باليود المشع وضوابطه
RD-14سياسة استخدام شارات قياس الإشعاع الشخصية (Dosimeter Badges)
RD-15سياسة المعالجة والتخلص الآمن من النفايات المشعة

15) Specialized Clinical Services - الخدمات السريرية التخصصية (الحروق والأورام)

جدول سياسات الحروق والأورام والخدمات التخصصية
الرمز الترميزياسم السياسة
BC-01سياسة الرعاية الطبية والتمريضية لمرضى الحروق (Burn Care)
ORT-01سياسة خدمات رعاية الأورام والعلاج الإشعاعي (Oncology & Radiotherapy)

17) Specialized Care Services - الخدمات المساندة المتخصصة (التنفس، التغذية، الاجتماعية، العلاج الطبيعي)

جدول سياسات الخدمات المساندة المتخصصة
الرمز الترميزياسم السياسة
RS-01سياسة خدمات العلاج التنفسي ووظائف التنفس (Respiratory Care)
DT-01سياسة خطوط صرف الطعام والوجبات الغذائية للمرضى
DT-02سياسة تعريف صواني الوجبات وتفقدها قبل التوزيع
DT-03سياسة صرف وجبات الدخولات الجديدة (المرضى الجدد)
DT-04سياسة توزيع الوجبات الغذائية وجمعها بعد الانتهاء
DT-05سياسة الوجبات المؤجلة والمخصصة
DT-06سياسة التقييم التغذوي السريري للمرضى
SC-01سياسة خدمات الرعاية الاجتماعية والنفسية للمرضى (Social Care)
PT-01سياسة خدمات العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي (Physiotherapy)

18) Dental Care (DN) - معايير رعاية الأسنان

جدول سياسات عيادات الأسنان
الرمز الترميزياسم السياسة
DN-01سياسة مكافحة العدوى والتعقيم بعيادات الأسنان التخصصية
DN-02سياسة تقديم الخدمات العلاجية والجراحية بالأسنان

19) Management of Information and Medical Records - إدارة المعلومات والسجلات الطبية

إدارة المعلومات وتقنية الاتصال (MOI)

جدول سياسات تقنية المعلومات
الرمز الترميزياسم السياسة
MOI-01سياسة الاتصال اللاسلكي والشبكات الخلوية بالمنشأة
MOI-02سياسة ضبط استخدام الهواتف ووسائل الاتصال بالمستشفى
MOI-03سياسة النسخ الاحتياطي للبيانات الرقمية وأمن المعلومات

السجلات الطبية (MR)

جدول سياسات السجلات الطبية
الرمز الترميزياسم السياسة
MR-01سياسة تحديد الأشخاص المخولين بالاطلاع على السجل الطبي
MR-02سياسة حفظ الأرشيف وأمن السجلات الطبية
MR-03سياسة توزيع وإدارة الملفات الطبية بالأقسام
MR-04سياسة التبليغ عن الأمراض السارية والمعدية لجهات الاختصاص
MR-05سياسة تصوير ونسخ الملفات الطبية للجهات الرسمية
MR-06سياسة جمع وتحليل بيانات الأورام وأمراض السرطان
MR-07سياسة مراجعة الملف الطبي كماً ونوعاً (Medical Record Review)
MR-08سياسة فتح سجل طبي للمريض القادم لأول مرة
MR-09سياسة ترتيب الملف الطبي أثناء إقامة المريض بالمستشفى
MR-10سياسة التعامل مع الملفات الطبية المفقودة
MR-11سياسة ترتيب وختم الملف الطبي بعد خروج المريض
MR-12سياسة قائمة الاختصارات الطبية المعتمدة والممنوعة

20) Infection Prevention and Control (IPC) - منع ومكافحة العدوى

جدول سياسات مكافحة العدوى
الرمز الترميزياسم السياسة
IPC-01برنامج مكافحة العدوى المؤسسي الشامل
IPC-02سياسة واختصاصات لجنة ووحدة مكافحة العدوى
IPC-03نظام الترصد الموبائي للعدوى المرتبطة بالرعاية الصحية
IPC-04سياسة تطبيق نظافة اليدين الشاملة
IPC-05سياسة احتياطات العزل الطبي لأنماط العدوى
IPC-06سياسة حماية وعزل المرضى ذوي المناعة المنخفضة
IPC-07سياسة إدارة التعامل مع التهاب السحايا البكتيري
IPC-08سياسة الصحة العامة واشتراطات موظفي التغذية
IPC-09سياسة الاستجابة السريعة وإدارة تفشي العدوى (Outbreak)
IPC-10سياسة التعامل مع المكورات العنقودية المقاومة (MRSA)
IPC-11سياسة التعامل مع المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين (VRE)
IPC-12سياسة تحديد العمر الافتراضي للرزم المعقمة
IPC-13سياسة فرز وتداول الكتان النظيف والمتسخ
IPC-14سياسة الإبلاغ الإلزامي عن الأمراض السارية والمعدية
IPC-15سياسة الوقاية من عدوى القسطرة الوريدية المركزية
IPC-16سياسة الوقاية من عدوى قسطرة المسالك البولية
IPC-17سياسة سحب الإفرازات عبر أنبوب أو فتحة القصبة الهوائية
IPC-18سياسة جداول تغيير دوائر أجهزة التنفس الصناعي
IPC-19سياسة التخلص الآمن من النفايات الطبية الحادة
IPC-20سياسة التعامل الفوري مع حوادث التعرض للدم وسوائل الجسم
IPC-21سياسة مكافحة العدوى أثناء جراحات العيون التخصصية
IPC-22سياسة ضبط وتوزيع واستخدام المحاليل والمطهرات الطبية
IPC-23سياسة إدارة وضبط العدوى بشعبة المصبغة

21) Medication Management (MM) - إدارة الدواء والصيدلية

جدول سياسات الصيدلية وإدارة الأدوية
الرمز الترميزياسم السياسة
MM-01سياسة الإدارة العامة للصيدلية والخدمات الدوائية
MM-02سياسة دليل السياسات والإجراءات الدوائية (الغرض والاستخدام)
MM-03سياسة دور الصيدلي في مراجعة ووصف الأدوية
MM-04سياسة تحديد ساعات عمل الصيدلية وقنوات التغطية
MM-05سياسة التوجيه والإرشاد للصيادلة الموظفين الجدد
MM-06سياسة متطلبات أمن الصيدلية وحماية مخزون الأدوية
MM-07سياسة استخدام معدات وأدوية القسم الصيدلي
MM-08سياسة تنظيم زيارة مندوبي الأدوية والشركات
MM-09سياسة رصد والتبليغ عن الأخطاء الدوائية (Medication Errors)
MM-10سياسة صرف الأدوية خارج الدليل الدوائي (Non-Formulary)
MM-11سياسة التخزين الآمن للمواد الدوائية والمستحضرات
MM-12سياسة الأدوية واللقاحات المحفوظة بالثلاجات مع مراقبة الحرارة
MM-13سياسة ضوابط الجرد الدوري والمشتريات الدوائية
MM-14سياسة استدعاء وسحب الأدوية (Drug Recall)
MM-15سياسة استعارة أو إعارة الأدوية بين المستشفيات والشركات
MM-16سياسة إدارة صلاحيات العمر الافتراضي للأدوية
MM-17سياسة حفظ وصرف الرقابة على الأدوية المخدرة والمقيدة (Narcotics)
MM-18سياسة صرف الدواء للمرضى الداخليين (بطاقة وصفة وحدة الجرعة)
MM-19سياسة صرف نظام وحدة الجرعة للمرضى الداخليين
MM-20سياسة توجيه واعتماد أوامر الدواء للمرضى الداخليين
MM-21سياسة نسخ ومطابقة أوامر الدواء للمرضى الداخليين
MM-22سياسة التسمية الآمنة للأدوية ومستحضراتها للمرضى الداخليين
MM-23سياسة عربة الأدوية الطارئة والمسحوقة
MM-24سياسة خدمات المناوبة وردية الليل للمرضى الداخليين بالصيدلية
MM-25سياسة مصطلحات معالجة وتفسير أوامر الأدوية
MM-26سياسة أوامر التوقف التلقائي للأدوية (Automatic Stop Orders)
MM-27سياسة أوقات الإعطاء القياسية للأدوية بالمستشفى
MM-28سياسة إدارة مخزن الرقود والأدوية الاحتياطية
MM-29سياسة إجراءات الغرفة النظيفة وتحضير المحاليل (Clean Room)
MM-30سياسة التحقق الدقيق من جرعات الأدوية للأطفال
MM-31سياسة الإرشادات العامة لاستخدام المضادات الحيوية (Antimicrobial Stewardship)
MM-32سياسة خدمات صيدلية المراجعين والعيادات الخارجية
MM-33سياسة إعادة صرف الوصفات الدوائية المعتمدة
MM-34سياسة التعامل مع الوصفات الطبية غير المستلمة
MM-35سياسة صرف الوصفات الدوائية الخاصة بموظفي المستشفى
MM-36سياسة واختصاصات لجنة الأدوية والعلاج (P&T Committee)
MM-37سياسة حذف أو إضافة الأدوية من وإلى الدليل الدوائي

22) Laboratory (LB) - معايير المختبر وبنك الدم

جدول سياسات المختبر وبنك الدم
الرمز الترميزياسم السياسة
LB-01سياسة رفض العينات المخبرية غير المطابقة للشروط
LB-02سياسة تخزين وصيانة وحدات الدم المتبرع بها
LB-03سياسة جمع واستقبال العينات المخبرية السريرية
LB-04سياسة معايرة وصيانة أجهزة بنك الدم والمختبر
LB-05سياسة سحب الدم من المتبرعين والتأكد من صلاحيته
LB-06سياسة تبليغ نتائج فحوصات الأمراض المعدية الحساسة
LB-07سياسة التبليغ الفوري عن نتائج المختبر والنتائج الحرجة
LB-08سياسة كتابة واعتماد تقارير علم الأمراض والأنسجة (Pathology)
LB-09سياسة استلام وتسليم عينات علم الأمراض والأنسجة

23) Facility Management and Safety (FMS) - إدارة المرافق وسلامة البيئة

جدول سياسات إدارة المرافق والأمن
الرمز الترميزياسم السياسة
FMS-01سياسة إدارة المخاطر البيئية والعامة للمنشأة
FMS-02سياسة بطاقة التعريف الشخصية والأمن البيئي
FMS-03سياسة أمن المكاتب الشخصية والممتلكات الإدارية
FMS-04سياسة استخدام مفتاح الماستر والأقفال الرئيسية
FMS-05سياسة حالات استدعاء رجال الأمن العام والجهات الرسمية
FMS-06سياسة حماية الأطفال حديثي الولادة من خطر الاختطاف
FMS-07سياسة تنظيم دخول وخروج المواد من وإلى المستشفى
FMS-08سياسة حماية المستشفى من التعرض لحوادث أمنية أو إرهابية
FMS-09سياسة تنظيم دخول وخروج المركبات بكراجات المستشفى
FMS-10سياسة زيارة المرضى وضوابط الدخول والخروج
FMS-11سياسة ضبط موجودات المستشفى والأصول المادية
FMS-12سياسة أمن وسلامة الشخصيات الهامة (VIP)
FMS-13سياسة آلية المراقبة التلفزيونية بالكاميرات داخل المستشفى
FMS-14سياسة تنظيف وتعقيم المناطق العامة بالمنشأة
FMS-15سياسة تنظيف المناطق ذات المخاطر العالية وعزلها
FMS-16سياسة التدريب والإرشاد لعمال التدبير المنزلي
FMS-17سياسة فحص وتزويد المستشفى بالماء الصالح للشرب
FMS-18سياسة إدارة وقود الديزل واستمرارية تشغيل المولدات
FMS-19سياسة إدارة وتنسيق لوحة الإعلانات العامة والتسويق والعلاقات

📚 شاهد أيضاً

  1. الدليل الشامل للسياسات المقترحة في المستشفيات بحسب معايير اللجنة الدولية المشتركة JCI
  2. سياسة تحسين الأداء المستمر

💬 نرحب بتعليقاتكم

هل لديك استفسار حول إحدى السياسات المذكورة؟ أو ترغب في مشاركة تجربتكم في تطبيق معايير الجودة داخل منشأتكم الصحية؟ ندعوكم لإثراء هذا المحتوى بتعليقاتكم وملاحظاتكم في الأسفل؛ فتفاعلكم يساعدنا على تقديم محتوى يلبي احتياجات العاملين في القطاع الصحي بصورة عملية ومباشرة.

📖 المراجع والمصادر الموثقة

  1. منظمة الصحة العالمية – سلامة المرضى وجودة الرعاية
  2. المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية (CBAHI) – المعايير الوطنية للمستشفيات (النسخة الثالثة)
  3. Joint Commission International (JCI) – معايير الاعتماد الدولية
  4. Healthcare Financial Management Association (HFMA) – المعايير المالية الصحية
تعليقات