مصفوفة تصنيف سياسات المستشفيات المعتمدة وفق معايير المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية CBAHI مدخل تمهيدي: حوكمة السياسات والامتثال لمعايير الاعتماد الوطني تُعدّ السياسات والإجراءات المعتمدة العمود الفقري لأي مؤسسة صحية تسعى إلى توحيد معايير الممارسة الإكلينيكية، وضمان سلامة المرضى، وتحقيق كفاءة التشغيل. في إطار التحول الصحي والتطوير المستمر لمنظومة الرعاية الطبية، بات الامتثال لمعايير المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية CBAHI ضرورة حتمية لإرساء دعائم الجودة المؤسسية. يهدف هذا الدليل الشامل إلى تقديم قائمة حصرية ومنظمة لكافة السياسات المطلوبة في المستشفيات، مرتبة بدقة وفق فصول ومسميات معايير سباهي الوطنية لتسهيل مهمة فرق الجودة، واللجان الطبية، وإدارات الأقسام في بناء منظومة وثائق قياسية متكاملة وجاهزة للمسح والتقييم الميداني.
✍️ من واقع خبرتي الإدارية والسريرية واستشارات التأمين الصحي من واقع ممارستي الميدانية الطويلة في إدارة المستشفيات والإشراف على الجودة الإكلينيكية، ثم عملي في الاستشارات الفنية للتأمين الصحي، أدركت يقيناً أن السياسات المكتوبة ليست رفاهية ورقية أو متطلباً شكلياً لاجتياز التقييم. إن المنشأة التي تملك سياسات حية ومطبقة بدقة في أقسامها هي وحدها القادرة على تقليص الأخطاء الطبية، وضبط صرف الأدوية، والسيطرة على العدوى المكتسبة، وضمان سلامة الإجراءات الجراحية.
وعلى صعيد إدارة دورة الإيرادات والتدقيق التأميني، تُظهر مؤشرات الأداء المالي أن غياب السياسات الإكلينيكية الواضحة — لا سيما في مجالات التوثيق الطبي، وإدخال المرضى، واعتماد أدوية التنويم، وتقارير العمليات — يُمثل السبب الأكبر لرفض المطالبات التأمينية بنسب تتراوح عملياً بين 12% و 22% [cite: 1]. إن تبني معايير CBAHI وتأطيرها بسياسات تشغيلية موحدة يُعزز من الموقف التفاوضي للمستشفى مع شركات التأمين الصحي، ويمنع النزاعات التعاقدية، ويضمن استدامة التدفق النقدي المؤسسي.
أضع هذا الدليل بين أيدي الزملاء مديري المستشفيات، والمديرين الطبيين، وأخصائيي الجودة، ليكون بوصلة تنفيذية تُرتب جهودهم وتوفر عليهم عناء البحث؛ فالبناء المؤسسي الرصين يبدأ دائماً من وضوح السياسة والتزام الطواقم بتطبيقها اليومي.
📌 خارطة الدليل الهيكلية والإحصائية يشتمل هذا الدليل الوطني على 16 فصلاً معيارياً تغطي ما مجموعه 160 سياسة تشغيلية وسريرية معتمدة وفق جدول الفهرسة الإحصائي الآتي:
جدول التوزيع الإحصائي لفصول وأعداد سياسات معايير سباهي CBAHI م الفصل المعياري بحسب تصنيف سباهي CBAHI الرمز عدد السياسات 1 معايير القيادة والحوكمة Leadership (LD) LD 7 2 معايير الموارد البشرية Human Resources (HR) HR 10 3 معايير الهيئة الطبية Medical Staff (MS) MS 5 4 معايير تقديم الرعاية السريرية Provision of Care (PC) PC 6 5 معايير الرعاية التمريضية Nursing Care (NR) NR 11 6 إدارة الجودة وسلامة المرضى Quality Management and Patient Safety (QM) QM 5 7 تثقيف وحقوق المريض وأسرته Patient & Family Education and Rights (PFE / PFR) PFE / PFR 7 8 معايير رعاية التخدير Anesthesia Care (AN) AN 3 9 معايير غرف العمليات الجراحية Operating Room (OR) OR 5 10 معايير العناية المركزة والحرجة Critical Care (ICU / PICU / NICU / CCU) CC 11 11 معايير الولادة وأمراض النساء Labor & Delivery (L&D) L&D 2 12 معايير غسيل الكلى الدموي Hemodialysis (HM) HM 6 13 معايير طب وطوارئ الإسعاف Emergency Care (ER) ER 3 14 معايير خدمات الأشعة والتصوير الطبي Radiology Services (RD) RD 15 15 الخدمات السريرية التخصصية والمساندة Specialized Services (BC / ORT / RS / DT / SC / PT / DN) SPEC 13 16 معايير إدارة المعلومات، السجلات، مكافحة العدوى، الأدوية، المختبر، والمرافق Core Operational Services (MOI / MR / IPC / MM / LB / FMS) OPS 91 الإجمالي الكلي لسياسات الاعتماد الوطني CBAHI 16 فصلاً 160 سياسة
الفصل الأول: معايير القيادة والحوكمة
1) Leadership (LD) جدول سياسات القيادة والحوكمة المؤسسية الرمز الترميزي اسم السياسة LD-01 سياسة بيان الرؤية والرسالة والأهداف الاستراتيجية للمستشفى LD-02 ميثاق السلوك المهني والأخلاقيات للموظفين LD-03 سياسة المسؤولية الإدارية وتفويض الصلاحيات في غياب المدير التنفيذي LD-04 سياسة تنظيم عمل المناوب الإداري وتغطية المنشأة LD-05 سياسة الاجتماعات الإدارية وقنوات الاتصال الداخلي LD-06 سياسة الباب المفتوح والتواصل المباشر مع الإدارة LD-07 سياسة لوحة الإعلانات الرسمية وتنظيم النشر بالأقسام
الفصل الثاني: معايير إدارة الموارد البشرية
2) Human Resources (HR) جدول سياسات الموارد البشرية الرمز الترميزي اسم السياسة HR-01 سياسة خطة التعيينات واحتياجات الدوائر والأقسام HR-02 سياسة تقييم أداء العاملين على كادر المستشفى HR-03 سياسة إنهاء الخدمة لمختلف الموظفين HR-04 سياسة التظلم والشكاوى الوظيفية للموظفين HR-05 سياسة الإحلال التعاقبي والتعاقب الوظيفي HR-06 سياسة التأمين الصحي للعاملين (الاشتراك والانتفاع) HR-07 سياسة التعامل مع إصابات العمل للعاملين HR-08 سياسة الفحص الطبي والصحة المهنية للموظفين الجدد HR-09 سياسة نظام مكافأة الاقتراحات والتحفيز HR-10 برنامج التوجيه والإرشاد التعريفي للعاملين الجدد (Orientation)
الفصل الثالث: معايير الهيئة الطبية
3) Medical Staff (MS) جدول سياسات الهيئة الطبية الرمز الترميزي اسم السياسة MS-01 سياسة قبول الأطباء على البرامج المهنية والتدريبية MS-02 سياسة منح وتجديد الصلاحيات السريرية للأطباء (Clinical Privileges) MS-03 سياسة التحقق من المصدر الأساسي لشهادات وتراخيص الممارسين (PSV) MS-04 سياسة المراجعات الطبية واعتماد الإجازات المرضية MS-05 سياسة إصدار التقارير الطبية غير القضائية للإعفاء
الفصل الرابع: معايير تقديم الرعاية السريرية
4) Provision of Care (PC) جدول سياسات تقديم الرعاية الطبية العامة الرمز الترميزي اسم السياسة PC-01 سياسة التقييم الطبي الشامل للمرضى وإعادة التقييم PC-02 سياسة التقييم وإعادة التقييم متعدد التخصصات PC-03 سياسة تقييم وإدارة الألم (Pain Management) PC-04 سياسة كتابة وتنفيذ أوامر الطبيب العلاجية PC-05 سياسة نتائج الفحوصات التشخيصية وتوثيقها PC-06 سياسة إعداد ملخص الخروج الطبي للمرضى
الفصل الخامس: معايير الرعاية التمريضية
5) Nursing Care (NR) جدول سياسات الرعاية التمريضية الرمز الترميزي اسم السياسة NR-01 سياسة مذكرات تقدم التمريض (Nursing Progress Notes) NR-02 سياسة خطة الرعاية التمريضية المكتوبة NR-03 سياسة مراجعة السجلات والملفات كل 12 ساعة NR-04 سياسة التخطيط المسبق للخروج (Discharge Planning) NR-05 سياسة مغادرة المريض المؤقتة خلال فترة الإقامة NR-06 سياسة التعامل مع الأوامر الشفهية والهاتفية الطبية NR-07 سياسة الرعاية التمريضية الخاصة لكبار السن NR-08 سياسة توثيق عناصر الرعاية التمريضية بدقة NR-09 سياسة الوقاية الشاملة من السقوط (Fall Prevention) NR-10 سياسة التعريف الدقيق بالمريض وتأكيد الهوية NR-11 سياسة تقييم واعتماد الكفاءة التمريضية المستمرة
الفصل السادس: إدارة الجودة وسلامة المرضى
6) Quality Management and Patient Safety (QM) جدول سياسات الجودة وسلامة المرضى الرمز الترميزي اسم السياسة QM-01 سياسة إنشاء وتطبيق السياسات والإجراءات المؤسسية QM-02 سياسة ضبط وتوثيق السياسات والتحكم بالإصدارات QM-03 سياسة ترميز وترقيم السياسات والنماذج الطبية والإدارية QM-04 سياسة الإبلاغ عن الحوادث والأخطاء العرضية والتعلم منها QM-05 سياسة الإبلاغ والتحقيق في الأحداث الجسيمة (Sentinel Events)
الفصل السابع: حقوق وتثقيف المريض وأسرته 7) Patient & Family Education and Rights (PFE / PFR) أولاً: تثقيف المريض وأسرته Patient and Family Education (PFE) جدول سياسات تثقيف المريض والأسرة الرمز الترميزي اسم السياسة PFE-01 سياسة تثقيف المريض والأسرة الشامل في المستشفى PFE-02 سياسة التعامل مع معوقات تلقي الرعاية الصحية والتثقيف
ثانياً: حقوق المريض وأسرته
Patient and Family Rights (PFR) جدول سياسات حقوق المرضى الرمز الترميزي اسم السياسة PFR-01 سياسة حقوق المريض وواجباته الأساسية PFR-02 سياسة التفويض والموافقة المستنيرة للإجراءات PFR-03 سياسة التعامل مع ممتلكات المريض الثمينة PFR-04 سياسة الخروج رغم النصيحة الطبية (AMA) PFR-05 سياسة رفض أو عدم إكمال خطة العلاج
الفصل الثامن: معايير رعاية التخدير
8) Anesthesia Care (AN) جدول سياسات التخدير الرمز الترميزي اسم السياسة AN-01 سياسة مذكرات وتقييم التخدير قبل وبعد العملية AN-02 سياسة التخدير الواعي للبالغين AN-03 سياسة التخدير الواعي للأطفال
الفصل التاسع: معايير غرف العمليات
9) Operating Room (OR) جدول سياسات غرف العمليات الرمز الترميزي اسم السياسة OR-01 سياسة تحضير الجلد جراحياً للمريض OR-02 سياسة تقنية ارتداء الملابس الواقية والتعقيم بغرف العمليات OR-03 سياسة عد الإسفنج والمحافظ والأدوات الجراحية بدقة OR-04 سياسة مذكرات وتوثيق العمليات الجراحية OR-05 سياسة التحقق من الموقع والإجراء والشخص الصحيح (Time-Out)
الفصل العاشر: معايير الرعاية الحرجة والعنايات المركزة
10) Critical Care (ICU / PICU / NICU / CCU) جدول سياسات العنايات الحثيثة والحرجة الرمز الترميزي اسم السياسة ICU-01 سياسة متابعة المراقبة السريرية في العناية المركزة البالغة ICU-02 سياسة نقل المرضى الحرجين داخل وخارج المستشفى ICU-03 سياسة الرسم والمتابعة على أجهزة المراقبة الحيوية ICU-04 سياسة الإجراءات التداخلية والخاصة بالعناية الحثيثة ICU-05 سياسة التغذية الوريدية الكاملة والدهون الوريدية للحرجين ICU-06 سياسة التعامل مع المريض فاقد الوعي أو على أجهزة دعم الحياة ICU-07 سياسة تشغيل وإدارة أجهزة التنفس الصناعي ICU-08 سياسة تقييد المريض الجسدي والعلاجي بالرعاية الحرجة (Restraints) PICU-01 سياسة الرعاية الطبية والتمريضية في العناية الحثيثة للأطفال NICU-01 سياسة العناية المركزة لحديثي الولادة والخدج CCU-01 سياسة رعاية ومتابعة مرضى وحدة العناية القلبية المركزة (CCU)
الفصل الحادي عشر: معايير الولادة وأمراض النساء
11) Labor & Delivery (L&D) جدول سياسات قسم النسائية والتوليد الرمز الترميزي اسم السياسة L&D-01 سياسة تشجيع وتطبيق الرضاعة الطبيعية المبكرة L&D-02 سياسة جمع وحفظ وتخزين حليب الأم بالمستشفى
الفصل الثاني عشر: معايير غسيل الكلى
12) Hemodialysis (HM) جدول سياسات قسم غسيل الكلى الرمز الترميزي اسم السياسة HM-01 سياسة الإدارة الشاملة لقسم غسيل الكلى HM-02 سياسة الوقاية من العدوى وضبطها بوحدة غسيل الكلى HM-03 سياسة التشغيل الآمن لأجهزة ومعدات غسيل الكلى HM-04 سياسة تقييم وإدارة المرضى أثناء جلسات الغسيل HM-05 سياسة قياس ومتابعة مؤشر فعالية غسيل الكلى HM-06 سياسة التقييم الطبي المستمر لمرضى غسيل الكلى
الفصل الثالث عشر: معايير طب وطوارئ الإسعاف
13) Emergency Care (ER) جدول سياسات قسم الطوارئ والإسعاف الرمز الترميزي اسم السياسة ER-01 سياسة آلية استقبال وتصنيف المراجعين بقسم الطوارئ (Triage) ER-02 سياسة إدارة وتجهيز سيارات الإسعاف والفرق الإسعافية ER-03 سياسة الإنعاش القلبي الرئوي الطارئ (CPR)
الفصل الرابع عشر: معايير خدمات الأشعة والتصوير الطبي
14) Radiology Services (RD) جدول سياسات قسم الأشعة والطب النووي والحماية الإشعاعية الرمز الترميزي اسم السياسة RD-01 سياسة كتابة واعتماد تقارير الأشعة التشخيصية RD-02 سياسة تشغيل وخدمات الأشعة المتنقلة بالأقسام RD-03 سياسة أرشفة وحفظ تقارير وصور الأشعة RD-04 سياسة تقديم الخدمات الشعاعية في حالات الكوارث الطارئة RD-05 سياسة كتابة تقارير الدراسات الشعاعية بالصبغة RD-06 سياسة التعامل الآمن مع المرضى والمراجعين بقسم الأشعة RD-07 سياسة التعامل الآمن مع المواد المشعة وتخزينها RD-08 سياسة تحضير وإعطاء الأدوية المشعة بالطب النووي RD-09 سياسة مراقبة الجودة اليومية لأجهزة الطب النووي والأشعة RD-10 سياسة تطهير ومعالجة التلوث الإشعاعي بالقسم RD-11 سياسة صرف واستلام وتوزيع المواد المشعة RD-12 سياسة حماية العاملات الصحيات الحوامل من التعرض الإشعاعي RD-13 سياسة العلاج الطبي باليود المشع وضوابطه RD-14 سياسة استخدام شارات قياس الإشعاع الشخصية (Dosimeter Badges) RD-15 سياسة المعالجة والتخلص الآمن من النفايات المشعة
الفصل الخامس عشر: الخدمات السريرية التخصصية والمساندة
15-18) Specialized Services (BC / ORT / RS / DT / SC / PT / DN) أولاً: خدمات الحروق والأورام (BC / ORT) Burn Care & Oncology جدول سياسات الحروق والأورام الرمز الترميزي اسم السياسة BC-01 سياسة الرعاية الطبية والتمريضية لمرضى الحروق (Burn Care) ORT-01 سياسة خدمات رعاية الأورام والعلاج الإشعاعي (Oncology & Radiotherapy)
ثانياً: الخدمات المساندة المتخصصة (التنفس، التغذية، الاجتماعية، العلاج الطبيعي)
Specialized Support Services (RS / DT / SC / PT) جدول سياسات الخدمات المساندة المتخصصة الرمز الترميزي اسم السياسة RS-01 سياسة خدمات العلاج التنفسي ووظائف التنفس (Respiratory Care) DT-01 سياسة خطوط صرف الطعام والوجبات الغذائية للمرضى DT-02 سياسة تعريف صواني الوجبات وتفقدها قبل التوزيع DT-03 سياسة صرف وجبات الدخولات الجديدة (المرضى الجدد) DT-04 سياسة توزيع الوجبات الغذائية وجمعها بعد الانتهاء DT-05 سياسة الوجبات المؤجلة والمخصصة DT-06 سياسة التقييم التغذوي السريري للمرضى SC-01 سياسة خدمات الرعاية الاجتماعية والنفسية للمرضى (Social Care) PT-01 سياسة خدمات العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي (Physiotherapy)
ثالثاً: معايير رعاية الأسنان (DN)
Dental Care جدول سياسات عيادات الأسنان الرمز الترميزي اسم السياسة DN-01 سياسة مكافحة العدوى والتعقيم بعيادات الأسنان التخصصية DN-02 سياسة تقديم الخدمات العلاجية والجراحية بالأسنان
الفصل السادس عشر: معايير الخدمات التشغيلية الأساسية والمرافق
19-23) Core Operational & Clinical Services (MOI / MR / IPC / MM / LB / FMS) أولاً: إدارة المعلومات وتقنية الاتصال (MOI) Management of Information جدول سياسات تقنية المعلومات الرمز الترميزي اسم السياسة MOI-01 سياسة الاتصال اللاسلكي والشبكات الخلوية بالمنشأة MOI-02 سياسة ضبط استخدام الهواتف ووسائل الاتصال بالمستشفى MOI-03 سياسة النسخ الاحتياطي للبيانات الرقمية وأمن المعلومات
ثانياً: معايير السجلات الطبية (MR)
Medical Records جدول سياسات السجلات الطبية الرمز الترميزي اسم السياسة MR-01 سياسة تحديد الأشخاص المخولين بالاطلاع على السجل الطبي MR-02 سياسة حفظ الأرشيف وأمن السجلات الطبية MR-03 سياسة توزيع وإدارة الملفات الطبية بالأقسام MR-04 سياسة التبليغ عن الأمراض السارية والمعدية لجهات الاختصاص MR-05 سياسة تصوير ونسخ الملفات الطبية للجهات الرسمية MR-06 سياسة جمع وتحليل بيانات الأورام وأمراض السرطان MR-07 سياسة مراجعة الملف الطبي كماً ونوعاً (Medical Record Review) MR-08 سياسة فتح سجل طبي للمريض القادم لأول مرة MR-09 سياسة ترتيب الملف الطبي أثناء إقامة المريض بالمستشفى MR-10 سياسة التعامل مع الملفات الطبية المفقودة MR-11 سياسة ترتيب وختم الملف الطبي بعد خروج المريض MR-12 سياسة قائمة الاختصارات الطبية المعتمدة والممنوعة
ثالثاً: معايير منع ومكافحة العدوى (IPC)
Infection Prevention and Control جدول سياسات مكافحة العدوى الرمز الترميزي اسم السياسة IPC-01 برنامج مكافحة العدوى المؤسسي الشامل IPC-02 سياسة واختصاصات لجنة ووحدة مكافحة العدوى IPC-03 نظام الترصد الموبائي للعدوى المرتبطة بالرعاية الصحية IPC-04 سياسة تطبيق نظافة اليدين الشاملة IPC-05 سياسة احتياطات العزل الطبي لأنماط العدوى IPC-06 سياسة حماية وعزل المرضى ذوي المناعة المنخفضة IPC-07 سياسة إدارة التعامل مع التهاب السحايا البكتيري IPC-08 سياسة الصحة العامة واشتراطات موظفي التغذية IPC-09 سياسة الاستجابة السريعة وإدارة تفشي العدوى (Outbreak) IPC-10 سياسة التعامل مع المكورات العنقودية المقاومة (MRSA) IPC-11 سياسة التعامل مع المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين (VRE) IPC-12 سياسة تحديد العمر الافتراضي للرزم المعقمة IPC-13 سياسة فرز وتداول الكتان النظيف والمتسخ IPC-14 سياسة الإبلاغ الإلزامي عن الأمراض السارية والمعدية IPC-15 سياسة الوقاية من عدوى القسطرة الوريدية المركزية IPC-16 سياسة الوقاية من عدوى قسطرة المسالك البولية IPC-17 سياسة سحب الإفرازات عبر أنبوب أو فتحة القصبة الهوائية IPC-18 سياسة جداول تغيير دوائر أجهزة التنفس الصناعي IPC-19 سياسة التخلص الآمن من النفايات الطبية الحادة IPC-20 سياسة التعامل الفوري مع حوادث التعرض للدم وسوائل الجسم IPC-21 سياسة مكافحة العدوى أثناء جراحات العيون التخصصية IPC-22 سياسة ضبط وتوزيع واستخدام المحاليل والمطهرات الطبية IPC-23 سياسة إدارة وضبط العدوى بشعبة المصبغة
رابعاً: معايير إدارة الدواء والصيدلية (MM)
Medication Management جدول سياسات الصيدلية وإدارة الأدوية الرمز الترميزي اسم السياسة MM-01 سياسة الإدارة العامة للصيدلية والخدمات الدوائية MM-02 سياسة دليل السياسات والإجراءات الدوائية (الغرض والاستخدام) MM-03 سياسة دور الصيدلي في مراجعة ووصف الأدوية MM-04 سياسة تحديد ساعات عمل الصيدلية وقنوات التغطية MM-05 سياسة التوجيه والإرشاد للصيادلة الموظفين الجدد MM-06 سياسة متطلبات أمن الصيدلية وحماية مخزون الأدوية MM-07 سياسة استخدام معدات وأدوية القسم الصيدلي MM-08 سياسة تنظيم زيارة مندوبي الأدوية والشركات MM-09 سياسة رصد والتبليغ عن الأخطاء الدوائية (Medication Errors) MM-10 سياسة صرف الأدوية خارج الدليل الدوائي (Non-Formulary) MM-11 سياسة التخزين الآمن للمواد الدوائية والمستحضرات MM-12 سياسة الأدوية واللقاحات المحفوظة بالثلاجات مع مراقبة الحرارة MM-13 سياسة ضوابط الجرد الدوري والمشتريات الدوائية MM-14 سياسة استدعاء وسحب الأدوية (Drug Recall) MM-15 سياسة استعارة أو إعارة الأدوية بين المستشفيات والشركات MM-16 سياسة إدارة صلاحيات العمر الافتراضي للأدوية MM-17 سياسة حفظ وصرف الرقابة على الأدوية المخدرة والمقيدة (Narcotics) MM-18 سياسة صرف الدواء للمرضى الداخليين (بطاقة وصفة وحدة الجرعة) MM-19 سياسة صرف نظام وحدة الجرعة للمرضى الداخليين MM-20 سياسة توجيه واعتماد أوامر الدواء للمرضى الداخليين MM-21 سياسة نسخ ومطابقة أوامر الدواء للمرضى الداخليين MM-22 سياسة التسمية الآمنة للأدوية ومستحضراتها للمرضى الداخليين MM-23 سياسة عربة الأدوية الطارئة والمسحوقة MM-24 سياسة خدمات المناوبة وردية الليل للمرضى الداخليين بالصيدلية MM-25 سياسة مصطلحات معالجة وتفسير أوامر الأدوية MM-26 سياسة أوامر التوقف التلقائي للأدوية (Automatic Stop Orders) MM-27 سياسة أوقات الإعطاء القياسية للأدوية بالمستشفى MM-28 سياسة إدارة مخزن الرقود والأدوية الاحتياطية MM-29 سياسة إجراءات الغرفة النظيفة وتحضير المحاليل (Clean Room) MM-30 سياسة التحقق الدقيق من جرعات الأدوية للأطفال MM-31 سياسة الإرشادات العامة لاستخدام المضادات الحيوية (Antimicrobial Stewardship) MM-32 سياسة خدمات صيدلية المراجعين والعيادات الخارجية MM-33 سياسة إعادة صرف الوصفات الدوائية المعتمدة MM-34 سياسة التعامل مع الوصفات الطبية غير المستلمة MM-35 سياسة صرف الوصفات الدوائية الخاصة بموظفي المستشفى MM-36 سياسة واختصاصات لجنة الأدوية والعلاج (P&T Committee) MM-37 سياسة حذف أو إضافة الأدوية من وإلى الدليل الدوائي
خامساً: معايير المختبر وبنك الدم (LB)
Laboratory & Blood Bank جدول سياسات المختبر وبنك الدم الرمز الترميزي اسم السياسة LB-01 سياسة رفض العينات المخبرية غير المطابقة للشروط LB-02 سياسة تخزين وصيانة وحدات الدم المتبرع بها LB-03 سياسة جمع واستقبال العينات المخبرية السريرية LB-04 سياسة معايرة وصيانة أجهزة بنك الدم والمختبر LB-05 سياسة سحب الدم من المتبرعين والتأكد من صلاحيته LB-06 سياسة تبليغ نتائج فحوصات الأمراض المعدية الحساسة LB-07 سياسة التبليغ الفوري عن نتائج المختبر والنتائج الحرجة LB-08 سياسة كتابة واعتماد تقارير علم الأمراض والأنسجة (Pathology) LB-09 سياسة استلام وتسليم عينات علم الأمراض والأنسجة
سادساً: معايير إدارة المرافق وسلامة البيئة (FMS)
Facility Management and Safety جدول سياسات إدارة المرافق والأمن الرمز الترميزي اسم السياسة FMS-01 سياسة إدارة المخاطر البيئية والعامة للمنشأة FMS-02 سياسة بطاقة التعريف الشخصية والأمن البيئي FMS-03 سياسة أمن المكاتب الشخصية والممتلكات الإدارية FMS-04 سياسة استخدام مفتاح الماستر والأقفال الرئيسية FMS-05 سياسة حالات استدعاء رجال الأمن العام والجهات الرسمية FMS-06 سياسة حماية الأطفال حديثي الولادة من خطر الاختطاف FMS-07 سياسة تنظيم دخول وخروج المواد من وإلى المستشفى FMS-08 سياسة حماية المستشفى من التعرض لحوادث أمنية أو إرهابية FMS-09 سياسة تنظيم دخول وخروج المركبات بكراجات المستشفى FMS-10 سياسة زيارة المرضى وضوابط الدخول والخروج FMS-11 سياسة ضبط موجودات المستشفى والأصول المادية FMS-12 سياسة أمن وسلامة الشخصيات الهامة (VIP) FMS-13 سياسة آلية المراقبة التلفزيونية بالكاميرات داخل المستشفى FMS-14 سياسة تنظيف وتعقيم المناطق العامة بالمنشأة FMS-15 سياسة تنظيف المناطق ذات المخاطر العالية وعزلها FMS-16 سياسة التدريب والإرشاد لعمال التدبير المنزلي FMS-17 سياسة فحص وتزويد المستشفى بالماء الصالح للشرب FMS-18 سياسة إدارة وقود الديزل واستمرارية تشغيل المولدات FMS-19 سياسة إدارة وتنسيق لوحة الإعلانات العامة والتسويق والعلاقات
💡 لماذا يختلف عدد السياسات المطلوبة بين معايير JCI ومعايير CBAHI؟ قد يلاحظ الممارسون الصحيون ومديرو الجودة تفاوتـاً ملحوظـاً في حجم وقائمة السياسات المطلوبة عند الاستعداد لاعتماد اللجنة الدولية المشتركة (JCI ) مقارنة بالمركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية (CBAHI ). ويرجع هذا الاختلاف إلى الفلسفة التشغيلية لكل نظام:
طبيعة الشمولية مقابل التفصيل الإجرائي: تعتمد معايير JCI (الطبعة السابعة) على إطار تنظيمي واسع ومقاييس أداء رئيسية تركز على الأنظمة والمبادئ العامة للجودة وسلامة المرضى؛ حيث تدمج الممارسات تحت معايير كبرى تسمح للمنشأة بصياغة سياسات شاملة. في المقابل، تتميز معايير CBAHI بتركيزها على التفصيل التشغيلي الدقيق والإجراءات التفصيلية لكل قسم ونشاط إداري أو سريري على حدة، مما يرفع عدد السياسات والبروتوكولات المطلوبة للوفاء بالاشتراطات الوطنية بدقة متناهية.فلسفة القياس (المخرج مقابل العملية): تركز JCI بشكل مكثف على قياس المخرجات وفعالية الأنظمة وكفاءة العمل الجماعي متعدد التخصصات في إدارة المخاطر، بينما تولي CBAHI اهتماماً إضافياً لتوثيق العمليات التفصيلية والخطوات التنفيذية اليومية لضمان إحكام الرقابة التشغيلية ومنع الثغرات.التوافق التنظيمي والمحلي: صُممت CBAHI لتتطابق تماماً مع البيئة التشريعية والاشتراطات الصحية المحلية، متضمنة متطلبات تفصيلية للخدمات المساندة والبيئة المحلية، بينما صُممت JCI كمعيار دولي عام يقيس النظم الصحية وفق أفضل الممارسات العالمية المبنّية على الأدلة دون فرض تفاصيل محلية ثابتة.نصيحة إدارية: المنشأة الصحية التي تنجح في بناء منظومة سياسات متكاملة وفق متطلبات JCI ستجد أن الانتقال أو التوافق مع متطلبات CBAHI أصبح أكثر سهولة، لتقاطع الكثير من المعايير الجوهرية في حماية المريض وسلامة البيئة العلاجية.
🛡️ الحوكمة السريرية: متطلبات السلامة الأساسية (ESR) والاعتماد المزدوج (CBAHI & JCI) تحقيق الامتثال لمعايير المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية (CBAHI) يتطلب التركيز الاستراتيجي على أولويات السلامة الميدانية لضمان اجتياز التقييم بنجاح:
متطلبات السلامة الأساسية الإلزامية (Essential Safety Requirements - ESR): الالتزام الصارم بالمعايير العشرين الحرجة (كالتحقق من هوية المريض، سلامة نقل الدم، أمان أدوية الشوارد المركزة، وفحص أنظمة مكافحة الحريق)؛ حيث إن الإخفاق في استيفاء أي معيار منها يترتب عليه حجب شهادة الاعتماد فورياً بغض النظر عن النتيجة العامة.مواءمة السياسات لتحقيق الاعتماد المزدوج (CBAHI & JCI Alignment): دمج المتطلبات الوطنية لـ CBAHI مع الأهداف الدولية لسلامة المرضى (IPSG) في وثيقة سياسة موحدة لكل إجراء سريري، لتفادي ازدواجية النماذج وتخفيف العبء التوثيقي على الكوادر الطبية والتمريضية.التدقيق التتبعي اليومي الميداني (Patient Tracer Methodology): تقييم فاعلية السياسات ليس من خلال الملفات الورقية فقط، بل عبر تتبع رحلة المريض الحقيقية من الاستقبال إلى الخروج، ومقابلة المرضى والعاملين للتأكد من ممارسة السياسة على أرض الواقع.
🔗 أدلة وفهارس الحوكمة الطبية والاعتماد في موقعك:
• دليل السياسات الطبية: عناوين ونطاق (50) سياسة أساسية للمستشفيات دليل الجودة وسلامة المرضى: الدليل الشامل لبناء منظومة صحية متكاملة الفهرس العام للمدونة والمكتبة المرجعية الشاملة
🎬 شرح مرئي: منهجية بناء منظومة السياسات المؤسسية للمستشفيات
VIDEO
يستعرض هذا العرض المرئي خطوات تفصيلية لبناء مصفوفة السياسات المعتمدة، مع بيان كيفية توزيع المسؤوليات الإدارية وتحقيق التكامل بين فرق الجودة والأقسام الطبية قبيل تقييم الاعتماد الميداني.
إن تطبيق سياسات الجودة رحلة تراكمية تتطلب تظافر جهود القيادة والإدارات السريرية والتشغيلية. هل تواجه منشأتكم تحديات محددة في صياغة أو تطبيق إحدى هذه السياسات؟ أو هل خضتم مؤخراً تجربة تقييم للاعتماد الدولي وتودون مشاركة الدروس المستفادة؟ يسعدنا تلقي آرائكم واستفساراتكم في صندوق التعليقات أدناه لإثراء النقاش العملي وتبادل الخبرات.
